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护理疑难、危重病人讨论日期2017-08-10参加人员N1：单晓静、王媛媛、蔡子静、朱倩、刘倩倩、苗宁、张倩倩N2：陈琦晋、孙艳艳、张倩、陈艳、李梦雪、N3：吕晓侠病例汇报20床，胡太广，男，54岁。患者于1小时前无明显诱因下出现胸痛、胸闷，胸痛位于胸骨后呈压榨样、紧缩样疼痛，伴有濒死感，无气喘、心悸，休息后上述症状存在，后患者及家属为进一步治疗遂来我院就诊，急诊查心电图提示：窦性心动过缓，ǁ、III、avF导联ST段弓背向上型抬高，结合心电图表现考虑为急性心肌梗死，立即给予患者阿司匹林肠溶片300mg+氯吡格雷300mg嚼服，低分子肝素钙5000iu皮下注射，吗啡5mg镇静、止痛，后患者胸痛稍缓解，予患者及家属沟通签字后于2017-08-0712:30入院行急诊介入治疗，后急诊拟诊为“急性心肌梗死”收住院。造影显示：LM未见狭窄；LAD近远段局部可见一狭窄，狭窄约75-80%。血流稍缓慢。LCX近中段病变，狭窄最重处达90%，RCA远端可见约一阶段性闭塞，血流缓慢，结合患者病变位置与右冠状动脉植入支架一枚。患者于14:25术毕回房，复查心电图提示室速，考虑为再灌注性心律失常，故治疗上予利多卡因静脉推注，后室性早搏较前减少，续以胺碘酮静脉泵入维持控制室性心动过速，预防室颤的发生。入科诊断：1.急性心肌梗死，2.心力衰竭，3.心功能1级.入科后查体：T:36.5P:65次/分R：20次/分、BP:95/60mmHgMBI:85分，DVT:2分，疼痛评分：2分。阳性体征：肌红蛋白：1705.7ng/ml肌钙蛋白：55.17ng/ml低密度脂蛋白：1.63mmol/l心电图示：窦性心律，非特异性室内传导阻滞，侧壁心肌梗死（v5,v6）,下壁心肌梗死（ll,lll,aVF)，T波深倒置（v2）,中度ST段压低（v3）.护理问题1.胸痛与心肌坏死有关2.胸闷：与心输出量减少、缺血、缺氧有关3.恐惧：与胸闷不适，胸痛、濒死感有关4.气体交换受损与胸闷有关5.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关6.焦虑：与担心术后治疗效果不佳有关7.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关8.有出血倾向：与使用抗凝剂有关9.出血及伤口感染：与穿刺局部压迫止血不当、患者未制动、术后为妥善处理有关10.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关11.并发症：心律失常12.潜在的并发症血栓及冠脉再狭窄与术后未规范用药有关护理措施（1）饮食与休息：起病后4-12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇清淡饮食。发病12小时绝对卧床休息，保持环境安静，减少探视。（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量2-5L/min,以增强心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。（3）心理护理：疼痛发作时应有专人陪护，鼓励病人战胜疾病的信心。（4）遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmHg以上。（5）保持病房空气新鲜，定时通风，每天两次，每天15-30分钟，并注意保暖。（6）向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的进程，既不能操之过急，过早或过度活动，也不能因担心病情而不敢活动。急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复；病情稳定后应逐渐增加活动量，可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。（7）随时观察患者的口腔黏膜、牙龈有无出血，血尿、血便等内出血情况。（8）如有出血情况，及时通知医生并立即配合医生给予积极的处理。（9）避免局部组织长期受压。常更换卧位，一般2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次。疑难问题讨论吕晓侠护士长：血管支架是管腔球囊扩张成形的基础上，在病变段植入内支架以达到支撑狭窄闭塞段血管，减少血管弹性回缩及再塑形，保持管腔血流通畅的目的。陈琦晋护士：首先要密切观察病人的生命体征，每班查看穿刺部位的情况，看有无出血及肿胀。陈艳护士：还要关注病人的国际化标准比值，观察病人的用药情况。吕晓侠护士长：国际化标准比值是反映凝血功能的一项指标。如果这个数值高于正常值说明抗凝药使用过量，有出血的可能，如果这个数值低于正常，提示血液容易形成血栓。INR值一般保持在2.0-2.5之间。单晓静：教会病人及家属踝泵运动，防止下肢静脉血栓。蔡子静：向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的进程，既不能操之过急，过早或过度活动，也不能因担心病情而不敢活动总结吕晓侠护士长：做支架不是一劳永逸的，药物治疗一定要跟上，还应建立科学的生活方式和行为习惯，要想一个支架撑起生活的全部是不可能的，支架顶多就是一个“管道工”，要想全身通畅，全身的环境都得进行综合治疗。（1）患者坚持服药，注意自我观察。(2)要定期检查。包括血压、血糖、血脂、血粘度等。（3）饮食要以清淡、低盐，粗纤维、优质蛋白饮食。总之，我们要多多关注病人，不断学习，提高自身工作能力。