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局部解剖学regionalanatomy湖北中医药大学韩永明hanym575@gmail.comAllRightsReserved胸部第一节概述胸部上接颈部，下连腹部，两侧与上肢相连，由胸壁和胸腔构成一、境界与分区㈠境界上界：颈部的下界；侧界：三角肌前后缘；下界：剑突→肋弓→第11肋的前端→第12肋下缘→第12胸椎棘突。㈡分区1.胸壁：分为胸前区、胸外侧区、胸背区。2.胸腔：3部分，即中间为纵隔，两侧为肺和胸膜囊。二、表面解剖㈠体表标志1.锁骨：全长可触及，重要骨性标志。锁骨上小窝(气舍)；锁骨上大窝(缺盆)；锁骨下窝(中府、云门)。2.喙突：锁骨下窝稍外侧(中府、云门)。3.颈静脉切迹：胸骨上窝(天突)4.胸骨角(华盖)：平对第2肋、主动脉弓起始处、气管杈、食管第二个狭窄处、T4椎体下缘。5.剑突(鸠尾)：剑胸结合(中庭)，平第7肋软骨。6.肋及肋弓：肋共12对，肋间隙共11对。肋弓：由第7～10对肋软骨依次连结形成；胸骨下角：两侧肋弓在中线的夹角，正常值70～110°。剑肋角：左剑肋角是心包穿刺的部位。7.乳头(乳中)：男性平对第四肋间隙；乳头垂直线相当于锁骨中线。8.胸大肌和前锯肌：在胸侧壁可见其下部肌齿。㈡胸部的标志线1.前正中线(任脉)2.胸骨线3.锁骨中线(乳头线)4.胸骨旁线5.腋前线6.腋中线7.腋后线8.肩胛线9.后正中线(督脉)第二节胸壁穴位：任脉：璇玑、华盖、紫宫、玉堂、膻中、中庭肾经(旁2寸)：俞府、彧中、神藏、灵墟、神封、步廊胃经(旁4寸)：气户、库房、屋翳、膺窗、乳中、乳根脾经(旁6寸)：周荣、胸乡、天溪、食窦、大包(腋中线，第6肋间)肺经(旁6寸)：中府、云门肝经：期门(第6肋间)、章门(第11肋尖端)胆经：渊腋、辄筋、日月(第7肋间)胸壁由胸廓和软组织构成，本节介绍胸前、外侧区。一、浅层结构㈠皮肤：较薄，有较大移动性。㈡浅筋膜：胸骨前面较薄，其他较厚。1.浅血管：⑴浅A：胸廓内A穿支肋间后A外侧穿支(腋中线)胸肩峰A、胸外侧A的分支⑵浅V：脐周V网→胸腹壁V→胸外侧V→腋V2.皮N：⑴锁骨上N⑵肋间N前皮支和外侧皮支肋间神经皮支的节段性分布意义：判断脊髓损伤节段及麻醉平面神经分布体表标志第2肋间神经胸骨角平面第4肋间神经乳头平面第6肋间神经剑突平面第8肋间神经肋弓平面第10肋间神经脐平面第12肋间神经脐与耻骨联合之间平面㈢乳房2.形态结构：半球形、乳头、乳晕。由皮肤、乳腺和脂肪组织等构成。乳腺被结缔组织分隔为15～20个乳腺叶。每个乳腺叶有1条输乳管；开口于乳头。以乳头为中心呈放射状排列。乳房悬韧带(Cooper韧带)：支持和固定。1.位置：位于胸肌筋膜前面,胸骨旁线与腋中线之间，平对第2～6肋高度。后有乳房后间隙。乳头平第4肋间隙或第5肋。3.乳房的淋巴回流⑴外侧部和中央部淋巴管→胸肌淋巴结→中央淋巴结→尖淋巴结(主要途径)；⑵上部淋巴管→尖淋巴结→锁骨上淋巴结；⑶内侧部淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结⑷内下部淋巴管→膈上淋巴结，与肝淋巴管有交通；⑸深部淋巴管→胸肌间淋巴结(Rotter结，位于胸大、小肌之间)→尖淋巴结。4.血管：⑴动脉：①胸内、外侧A(约占乳房血供来源的68%)②胸廓内A第2～6前穿支(约30%)，其中第2～4前穿支较粗大③胸肩峰A分支④第3～7肋间后A的外侧穿支⑵静脉：与同名动脉伴行。其中胸廓内V是其静脉回流的主要途径。二、深层结构㈠深筋膜：分浅、深两层。1.浅层：薄弱，覆于胸大肌和前锯肌表面。2.深层：胸大肌深面。锁胸筋膜：为张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘之间的三角形深筋膜；胸肩峰A的分支和胸内、外侧N穿该筋膜分布到胸大、小肌；头静脉和淋巴管穿该筋膜入腋腔。㈡肌层由胸肌和部分腹肌组成，分四层：第一层：胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部第二层：锁骨下肌、胸小肌和前锯肌第三层：肋间肌(肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌)第四层：胸横肌胸大、小肌之间为胸肌间隙，内有胸肌间淋巴结。㈢肋间隙1.肋间肌：肋间外肌，肋间外膜(肋软骨之间)肋间内肌，肋间内膜(肋角以后)肋间最内肌，位于肋间隙中份2.肋间血管：⑴肋间后A：共11对，第1、2肋间后A来自肋间最上A(肋颈干)；第3～11肋间后A来自胸主A。肋下A：第12肋下缘,来自胸主A。⑵肋间后V、肋下V：右侧入奇V，左侧入半奇V和副半奇V。3.肋间N：共11对。。分布于肋间肌、胸壁皮肤和壁胸膜；下5对肋间N和肋下N还分布于腹前外侧群肌、腹壁皮肤和壁腹膜。注意：在肋沟肋间血管神经的位置关系自上而下为：V、A、N；三者在肋角处均发出一较小的下支，本干称为上支。胸腔穿刺：⑴常在腋后线或肩胛线第8或第9肋间隙，于下位肋上缘进针；针刺层次：皮肤→浅筋膜→深筋膜→背阔肌→腹外斜肌起始部→肋间外肌→肋间内肌→肋间最内肌→胸内筋膜→壁胸膜。⑵在腋中线至胸骨之间穿刺时，则在肋间隙的中部进针。针刺层次：皮肤→浅筋膜→胸上肢肌→肋间外肌→肋间内肌→肋间最内肌→胸内筋膜→壁胸膜。㈣胸廓内血管及胸横肌1.胸廓内血管：胸廓内A：腹壁上A肌膈A心包膈A胸廓内V→头臂V，与动脉伴行。2.胸横肌：贴于胸骨体和肋软骨后面。㈤胸内筋膜为衬于胸廓内面的一层致密结缔组织膜；覆盖于膈上方的部分称膈上筋膜；覆盖于胸膜顶上方的部分称胸膜上膜(Sibson筋膜)。复习思考题1、胸部的体表标志及其意义。2、胸、腹壁皮神经的节段性分布情况。3、女性乳房的形态结构及淋巴回流。4、肋间隙的肌肉、血管和神经分布情况。5、在胸壁侧部和后部进行胸膜腔穿刺时，各经过哪些层次？