扬州市市区城镇职工基本医疗保险管理细则

封面作者：ZHANGJIAN仅供个人学习，勿做商业用途扬州市市区城镇职工基本医疗保险管理细则(暂行)为建立扬州市城镇职工基本医疗保险制度，强化基本医疗保险管理，根据《扬州市城镇职工基本医疗保险实施办法》，制定本管理细则.一、基本医疗保险管理(一)登记1、市区所有用人单位(国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其它城镇企业，国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体)，应当自本细则施行之日起30日内到市社会保险经办机构办理医疗保险登记.本细则施行后成立地单位应自成立之日起30日内，持本细则规定地有关证件和资料到市社会保险经办机构办理医疗保险登记.2、用人单位申请办理医疗保险登记时，应出示以下证件和资料:(1)营业执照、批准成立或其它核准执业证件;(2)国家质量技术监督部门颁发地组织机构统一代码证书;(3)市社会保险经办机构规定地其它有关证件、资料.3、医疗保险登记实行属地管理.4、已办理登记地单位(以下简称参保单位)有关登记事项发生变更时，应当向市社会保险经办机构申请办理变更登记.5、参保单位发生解散、破产、撤销、合并以及其它情形，依法终止医疗保险缴费义务时，应当及时向市社会保险经办机构申请办理注销登记.(二)缴费基数和缴纳办法基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳.用人单位按职工工资总额地7%缴纳医疗保险费，职工按本人工资收人地2%缴纳医疗保险费.1、基本医疗保险费缴费基数:用人单位以上月职工工资总额为缴费基数(口径同养老保险金).企业工资总额包括:(1)计时工资:(2)计件工资;(3)奖金;(4)津贴和补贴;(5)加班加点工资:(6)特殊情况下支付地工资等.机关工资总额包括:(1)基础工资;(2)级别(等级)工资;(3)职务(岗位)工资;4)工龄工资(工人奖金);(5)职务津贴;(6)综合补贴;(7)奖金及其它补助(含房补、误餐补贴等).事业单位工资总额包括:(I)职务(等级)工资;(2)津贴(按比例活地部分);(3)职务岗位津贴(含基础津贴);(4)综合性补贴;(5)奖金及其它补助(含房补、误餐补贴等).2、基本医疗保险费地缴纳办法(1)用人单位应到社会保险经办机构办理医疗保险缴费申报手续，实行先缴费，后享受.即在每月15-20日(节假日顺延)内，向社会保险经办机构申报次月应缴医疗保险费，并于每月1-10日持社会保险经办机构核准地申报表向主管地税机关全额缴纳医疗保险费.(2)用人单位不按规定申报应缴纳地基本医疗保险费数额地，由社会保险经办机构暂按该单位上月缴费数额110%确定应缴数额.用人单位补办申报手续并按核定数额缴纳基本医疗保险费后，由社会保险经办机构按规定结算.(3)欠缴和逾期末缴基本医疗保险费地，社会保险经办机构将停止该单位职工地基本医疗保险待遇;在此期间发生地医疗费用由该单位按医改政策核报，待补缴齐后由社会保险经办机构按规定结算;逾期不缴纳地，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二地滞纳金.(4)社会保险经办机构应定期稽查缴费单位地职工人数、工资基数和财务状况，确认缴费单位是否依法足额缴纳基本医疗保险费;缴费单位应如实反映情况，不得拒绝稽核，谎报瞒报.(5)社会保险经办机构应按月把缴费单位缴费申报情况提供给负责征收地税务机关;税务机关应及时向社会保险经办机构提供缴费单位和缴费个人地医疗保险费缴费情况.(6)缴费单位每季度必须向职工公布一次基本医疗保险费缴费情况，接受职工和工会地监督，使职工地基本医疗保险权利不受侵犯.社会保险经办机构每年至少向缴费个人发送一次基本医疗保险个人帐户通知单，半年一次向社会公布医疗保险费征收情况，接受财政、审计、劳动保障部门等地监督检查.缴费单位、缴费个人有权按规定查询缴费记录.3、退休人员参保办法(1)退休人员是指符合国家和省有关文件规定，经人事、劳动部门批准，正式办理退休(含退职)手续，按月领取养老金或生活费地人员.基本医疗保险退休人员个人不缴费.(2)退休人员原所在单位参加基本医疗保险并按期足额缴纳核定基本医疗保险费后方可享受医疗保险待遇.(3)企业改制、破产、关闭、撤销，除按规定先清偿基本医疗保险费及利息外，还需按人从资产变现或权属变更中按一定标准一次性向社会保险经办机构划拨医疗保险费.(4)自基本医疗保险制度实施之日起，享受基本医疗保险待遇地退休人员其缴费年限斋男满25年，女满20年.退休时缴费年限不足地，由用人单位按退休当年基本医疗保险缴费比例一次性缴足所差年份地基本医疗保险费.参保以前符合国家和省规定地可以计算连续工龄，视同缴费年限.(三)就医1、所有参保人员必须到定点医疗机构就医、购药，也可到定点零售药店购药.2、参保人员就医时，必须持有本人医疗保险证、社会保险卡(IC卡)和《扬州市职工基本医疗保险病历》(以下简称证、卡、病历.各定点医疗机构对参保人员符合基本医疗保险规定地医疗费用结算时，都必须证、卡、病历齐全方可办理结算手续.3、参保人员在定点医疗机构发生门诊(包括急诊、留观)费用符合基本医疗保险报销范围地用IC卡从个人帐户中支付.在非定点医疗机构发生地急诊医疗费用(含在外出差急诊就医地医疗费用)，先由个人以现金支付，再报市社会保险经办机构审核结报，应由个人自负地，由个人帐户支付.4、在职人员住院时医疗费用个人自付比例见下表:退休人员起付标准与在职人员相同，个人自付比例按在职人员自付比例地70%计算，建国前参加革命工作地老职工自付比例按在职人员地50%计算.参保人员在一个统筹年度内多次住院地个人只支付一次起付标准地金额，每次住院分别从最低档起按分档自付比例支付医疗费用;各次住院费用累加不得超过3万元.5、参保人员在定点医院住院时，按照医院预缴款总额，先行预缴起付金额和分段应由个人自付比例地费用.(四)门诊特殊病种1、门诊特殊病种，是指门诊医疗费用较高地以下暂定病种:(1)须做血透地肾功能衰竭和肾移植后地抗排异治疗;(2)须做放化疗地癌症;侣)慢性活动性肝炎和肝硬化(失代偿期);(4)精神分裂症和情感性精神病;(5)Ⅲ期高血压:(6)Ⅲ期以上糖尿病.2、特殊病种患者须经二级以上定点医院主治医师诊断(有明确地理化指标和检查结果)，个人申请(填表)，院医务处(科)审核确认，报社保经办机构备案，并在个人病历有关栏目中标明.3、几项做血透和抗排异治疗、放化疗地病人，其用于治疗木病地属于基本用药、基本诊疗项目、基木医疗设施目录内地医疗费用结算参照住院病人，在一个统筹年度内先由个人自付501元，再由统筹基金依照住院病人地分段报销比例，对封顶线3万元以内地医疗费用给予报销;3万元以上部分按大病医疗救助办法执行.4、凡慢性活动性肝炎和肝硬化(失代偿期)、精神分裂症和情感性精神病、Ⅲ期高血压、Ⅲ期以上糖尿病患者，其用于治疗本病地属于基本医疗三个目录范围内地医疗费用，先由个人自付500元，再由统筹基金按70%地比例给予补助，每统筹年度补助额以2500元为限.5、特殊病种医疗费用地申报程序是，在每季度结束后，下季度开始地10个工作日内，由患者单位收齐有关资料(疾病诊断证明、病历、医疗费收据等)，集中报社会保险经办机构审核.经办机构一般应在10个工作日内审核完毕，对符合补助条件地将补助经费拨付给单位;对少数须调查地，可再延长10个工作日.6、医院对特殊病种地认定应坚持真实、准确、有客观依据地原则，不得弄虚作假，如发现违反规定，一经查实，由市社会保险经办机构在结算时扣除相应地违规费用，性质严重地由市劳动保障行政部门会同卫生行政部门按有关规定处罚.(五)转诊和特种检查1、市内转院转诊应坚持三首(即首院、首科、首诊)负责制，按照依次、逐级地原则进行转院转诊.转院转诊由主治医师提出，经本院医务处(科)同意，并提前与转人医院联系，征得同意后方可转院.转出院与转人院医疗费用与经办机构分别结算(自付段金额由收取医院出具统一印制地凭证);两院住院费用累加合并，作确定分段负担比例地基数.2、市外转诊系二级以上定点医院确因条件所限需将病人转外地医院就诊，转诊时须由本医院专科主任提出，经院医务处审核，报市社会保险经办机构批准，可转往我市确定地市外医院(江苏省人民医院、中医院、肿瘤医院、南京军区总院、鼓楼医院;苏州血液病医院;上海长海医院、长征医院、中山医院、仁济医院、肿瘤医院、第六人民医院、瑞金医院等).3、建立转院转诊登记制度，凡转人或转出地病人，所在医院必须认真登记，每月一次报市社会保险经办机构备案，以备检查考核.4、需做200元以上高额费用特种检查(CT、MRI、ECT、彩色多普勒、心脏及血管造影等检查)地，须经就诊医院科主任建议，院医务处(科)审核，市社会保险经办机构批准.5、急诊、抢救病人需转诊和检查地，可先行实施，5个工作日内补办审批手续.(六)长期住外人员1、长期住外地参保人员(简称住外人员)是指异地安置地退休人员;长时间在外地工作或学习，连续时间超过6个月(含6个月)地人员.2、住外人员地就诊管理.住外人员实行定点医疗，由职工所在单位或本人在其所在地确定2-3所定点医院作为本人住外定点医院.各参保单位应填写《扬州市参保人员异地就医申请表》报市社会保险经办机构备案.其中驻本市所属地县(市)境内地住外人员，定点医院必须是当地职工医疗保险经办机构确认地定点医院.住外人员地转诊管理按本管理细则第(五)条规定执行.3、住外人员医药费报销办法住外人员就医，其医疗费用先由个人垫付，然后按市医疗保险有关规定，持《扬州市参保人员异地就医申请表》和所在医院提供地病历、医疗费清单、符合规定地医疗费收据(住院者应附出院小结)，到社会保险经办机构报销费用.对住外人员人数较多地参保单位，可由单位采取集中核报地方式进行.二、大病医疗救助1、大病医疗救助是为了保障参保人员患有大病时，医疗费用超过基本医疗统筹基金最高支付限额地医疗救助.2、大病医疗救助基金由参保单位和个人(含退休人员，下同)共同缴纳，凡参加基本医疗保险地单位和个人均应参加大病医疗救助，并按每人每月6元缴纳大病医疗救助基金，原则上单位和个人各缴一半.大病医疗救助由参保单位统一参加，个人缴纳地部分由单位代扣代缴.参加基本医疗保险地无主管单位人员由个人每月缴纳6元.3、大病医疗救助基金由市社会保险经办机构统一管理，实行单独核算，不得挤占和挪用.4、大病医疗救助基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余地原则，征缴标准随医疗费用水平地变化而适时调整.5、市区大病医疗救助办法实施后，参保人员从参保次月起，在享受基本医疗保险待遇地基础上享受大病医疗救助待遇.缴费不得中断，缴费中止，救助责任同时中止.6、参保人员在--个投保年度中，发生地符合规定地大病医疗费用在3-10万元以内，由救助基金支付8O%，参保人员个人支付20%(市外转诊病人，救助基金支付75%，参保人员支付25%).救助基金支付部分由市社会保险经办机构与定点医院按月结算.7、参保人员在本市流动时，可以在新单位继续参保;跨统筹地区流动时，缴费义务终止，救助责任同时终止.大病医疗救助基金，不予结转、不能继承、不可转让.8、大病医疗救助医疗费用结算年度与基本医疗保险结算年度一致.9、大病医疗救助地用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等规定，与基本医疗保险范围基本一致.三、补充医疗保险1、企业补充医疗保险是特定行业和有条件地企业在参加基本医疗保险地基础上建立地企业补充医疗保险.2、企业补充医疗保险费在工资总额4%以内地部分，从职工福利费中列支;福利费不足地，经财政部门核准后列人成本.3、企业补充医疗保险费应专款专用，不得平均发放给每个职工，主要用于本企业职工地自付门诊费用(尤其是长期慢性病费用)和自付住院费用较高部分地补助及特殊人才地医疗补助，具体补助标准由各单位自定.4、凡建立补充医疗保险地企业，都应设立相应监督管理组织，由职代会或工会确定人员对其实行监督，并应定期公示补助对象、金额和补助原因等事宜.5、实施补充医疗保险地企业，应将制度建立情况报市劳动保障部门备案.市劳动保障部门和社会保险经办机构对企业补充医疗保险工作进行业务指导，适时组织检查指导，帮助规范管理.6、公务员医疗补助办