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人工流产相关并发症防治及思考2014.42020/3/10内容概况1相关并发症2循证3问题与思考42020/3/10人工流产分为：早期妊娠终止(早孕人流)中期妊娠终止(中孕引产)方法：手术流产药物流产早孕终止：早早孕吸宫术负压吸宫术钳刮术药物流产：常规仅限＜孕7周中孕终止：钳刮术依沙吖啶中期妊娠引产水囊引产经腹剖宫取胎术概况2020/3/10早期：50年代70年代80年代至今宫颈扩张钳刮术海藻通草海带干脐带橡皮探条…扩张宫颈蒸汽煮沸法脚踏式人流吸引器拔火罐电动吸引器膜式电动吸引器负压管道装置…负压吸宫术：我国首创吸管及材料：双腔管(国内):避免吸头窗面对宫壁及宫颈损伤70年：Karman软塑料管吸引器内膜抽吸法（Endometrialaspiration）70年代后进展较缓着重探索药流药(化合物,中药,前列腺素,)如:PGE2和PGF2α衍生物给药途径80年代初，法国合成RU48682年临床试验85年配伍前列腺素88年法国首批米非司酮+米索流产90年代初:我国引入,随后英国/荷兰/瑞典96年美国批准上市.目前：1）一次性手动式宫腔处置器吸宫术2）一次性减压式吸管吸宫术3）内窥式流产吸引系统吸宫术目前仍在探索研究,尚未列入常规技术概况Inducedabortiontechnique2020/3/10全国人工流产数量（2000年-2012年）中国国家卫生和计生委员会网站.2012年统计年鉴.概况人工流产例数（卫计委）0100000020000003000000400000050000006000000700000080000009000000100000002000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2020/3/10上海地区监测点高危人工流产比例(2007-2008年度)高危手术占流产总手术比例：19%其中：流产次数大于3次31.00%年龄≤20岁，或≥50岁24.70%近期人工流产13.30%带器妊娠10.50%概况2020/3/10流产原因最常见原因•推迟或不愿生育；•社会经济因素：如：影响学习和工作，贫困不能抚养孩子，太年轻、单身或与丈夫/伴侣关系等问题概况Bankole等分析27个国家32个研究报告2020/3/10吴尚纯等2010年汇总52篇文献报告38409例人工流产因避孕失败非意愿妊娠16854病例中：•避孕套42.1％（7480/17759）；•口服避孕药15.0％（489/3270）；•安全期12.0％（1721/14414）；•宫内节育器22.9％（3165/13851）；以避孕套避孕失败最高。吴尚纯,邱红燕.中国人工流产的现状与对策建议.中国医学科学院学报.2010,32(5):479-482概况2020/3/10并发症特点：①可预见性;②不确定性(随机性)③可避免性(认知提高可避免或降低)近年国外有学者将其归入“可防范医疗风险”并发症与医疗错误医疗错误包括:医疗过失，主观故意。无论是并发症或是医疗过错，其防范措施并不是万能的，但也决不可以没有。相关并发症方爱华,戴仲英.计划生育处理中容易发生的医疗错误及防范措施[J].实用妇产科杂志.2012,28(9):2020/3/10美国•最安全的手术之一•死亡率﹤小于1/10万（0.7/10万）•风险小于注射青霉素原因：•麻醉相关并发症占35%，•出血、感染和栓塞各占15%。相关并发症2020/3/10中国术中并发症术后近期并发症术后远期并发症术时子宫出血吸宫不全(不全流产)慢性生殖器炎症（慢性盆腔炎）人流综合征感染月经异常子宫穿孔宫腔积血继发不孕宫颈裂伤血腹（子宫出血逆流腹腔）子宫内膜异位症漏吸及空吸宫颈管或宫腔粘连RH同种免疫问题羊水栓塞对再次妊娠结局影响(异位妊娠/增加自然流产/早产风险)再次妊娠分娩并发症曹泽毅,主编.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社.2004:2838-2863.相关并发症2020/3/101988-1997(美国)Hakim-Elaki(美国)麻醉死亡相对危险度（与≤8W相比）13-15W：14.716-20W：29.5≥21W：76.6死亡率与孕周有关17万手术人流中，8.46‰因并发症住院率为0.71‰其他作者1.25-3.4%，最常见：不全流产局麻比全身麻安全妊娠6周手术失败率比7-12周妊娠者高2.9倍药流清宫率(18.3%）﹥手术流产(4.7%)阴道出血时间较长，胃肠道症状较多相关并发症2020/3/10本院近5年（‰）(2004-2008年度)00.511.522.533.5人流不全刮宫不全拟穿孔静脉非静脉我院人流术后IUA发生率为：4‰(1991.1～2000.12)6‰(2001.1～2007.3)相关并发症2020/3/10关于人工流产综合征(人流综合反应或心脑综合征)12-13%1•病因：主要是因术时宫颈和子宫受到机械性刺激引起迷走神经兴奋，释放大量乙酰胆碱，影响心血管系统和胃肠系统等。•临床表现：胸闷，头晕，恶心呕吐；严重者发生昏厥和抽搐；精神紧张，过度牵拉宫颈，使用过高负压，易增加发生。•体征：面色苍白，出汗，心动过缓，心律不齐，血压下降。•辅助检查:EKG：窦性心动过缓多见。窦性心律不齐，室性早博，部分呈二联律、三联律等。•预防：1)消除顾虑，操作轻柔，减少刺激;2)可能发生者术前静注阿托品.•治疗：1)暂停操作；2)阿托品0.5-1mg静推或滴注；3)吸氧。1韩字妍报告1992年2020/3/10关于子宫穿孔(国内发生率:0.05%-0.88%，国外发生率:0.09%-0.2%)病因：•未查清子宫(位置/大小)，扩张宫颈时暴力，持续用高负压或操作幅度过大。•高危子宫:哺乳期,长期服用避孕药,子宫疤痕(剖宫产/肌瘤剔除术后),过度倾屈,子宫畸形,反复人流及近期手术操作史；•着床偏宫角；•导致穿孔器械：探针、扩张器、吸管、刮匙或卵圆钳。临床表现：•病史：器械进入宫腔深度与孕周或盆腔检查不符，超过术前探查子宫长度，出现“无底”感觉；严重者将肠管、大网膜等吸至宫腔，甚至拉出宫颈外。•症状：腹痛：突然剧烈腹痛。内出血刺激腹膜，探针所致的穿孔小，又非血管区，可无症状或轻微腹痛。方爱华,戴仲英.计划生育处理中容易发生的医疗错误及防范措施[J].实用妇产科杂志.2012,28(9):2020/3/10体征:•1.腹腔内出血征象:可出现腹部压痛、反跳痛，肌紧张，移动性浊音+•2.休克征象：出血量多可出现面色苍白，出冷汗，BP下降，心率快等.诊断：•血常规：Hb下降，白细胞总数应激性升高；•超声检查：B超可见手术器械在子宫外；或动态观察盆腔内积液情况；•腹腔镜检查：疑有周围脏器损伤或肠管、大网膜嵌顿于穿孔处；若患者情况稳定，胚胎组织尚未吸净者，也可在腹腔镜监视下清宫。处理：•1.保守：适于穿孔小，无内出血、无内脏损伤者.已吸净者：抗生素/宫缩剂密切观察；未吸净者：抗炎1周后吸宫或由经验丰富者B超下吸宫.•2.手术：有内出血征或疑内脏损伤:子宫修补/内脏修补；直视下或腹腔镜下吸净宫腔内容物。2020/3/10案例1：本院09年收治1例人流术后急腹症病例•患者31岁，G4P2，剖宫产后10个月，哺乳期转经1次，因停经50天于个体诊所行人流术，手术持续近半小时，术中突发腹痛，术后无好转,人流当日先后在两家医院就诊，腹痛仍无好转，翌日转入我院。患者自诉全腹疼痛明显，以脐下为甚,呈持续性，妇检：宫颈举触痛明显,子宫及双附件区压痛。•血常规：Hb103g/L。WBC14.3×109/L，中性白细胞91.8％，C-反应蛋白39mg/L，B超提示宫内见孕囊，盆腔有少量积液。腹部平片提示：符合肠穿孔X线征象，给予罗氏芬、奥硝唑抗炎及禁食等处理。•急诊行剖腹探查术中见：腹腔内含肠内容物呈液性，并混有黄色粪样物约50ml；小肠3处小穿孔，3处肠壁挫伤，小肠中部系膜穿孔；子宫前位，如孕7周大小；子宫前壁于膀胱腹膜返折粘连，前壁正中见一长约1.0cm破口。手术切除密集挫伤及穿孔区小肠25cm，并吸刮出子宫内组织物15g，见绒毛，术后大剂量抗炎及对症处理痊愈出院。•注意：对已有子女，子宫内容物仍存在，且盆腔感染严重患者，可考虑子宫切除，需向家属及本人说明。2020/3/10子宫穿孔、肠穿孔2020/3/10防范措施•①术前识别高危因素：详问病史(是否哺乳期，长期服用避孕药，瘢痕子宫、子宫畸形及合并其它疾病史)；•②术前妇检，明确子宫位置、大小及解剖上特点；•③进入宫腔器械宜沿着宫颈管和宫腔后壁进入,轻巧操作；•④对极度前屈或后屈的子宫，应尽可能矫正到中位；•⑤按操作规范施术，认真、细心；•⑥大部分妊娠物被吸出后应降低负压；使用卵圆钳时应轻轻地送到宫底，渐开张，确保卵圆钳在宫腔内；•⑦高危病例可适当宫颈准备及在超声下施术；•⑧应培训专人操作或定期复训。2020/3/10关于宫颈裂伤（环行撕裂、内口撕裂）•原因：1）暴力使用扩张器2）骨骼通过宫颈3）宫颈钳反复钳夹、滑脱•临床表现与诊断：1）出血：量多、甚至休克2）宫颈扩张时突然失去阻力3）窥器下可见宫颈裂痕•预防及处理1）扩张不用暴力；2）术前宫颈准备：米非司酮、米索、扩张棒等；3）手术控制在14周以内；4）轻度裂伤——局部压迫；严重裂伤——肠线缝合2020/3/10关于术时出血：200ml•原因：孕月大,吸管小,负压太低;人流次数多，宫缩不良;不全流产;着床位置低（峡部或疤痕处）CSP;宫颈裂伤或子宫穿孔;血液系统疾病或DIC.•处理：加强宫缩:缩宫素,按摩子宫;尽快排空宫腔;填塞，子宫动脉栓塞，子宫切除;子宫修补;补充疑血因子.2020/3/10案例2：病史摘要：沈某34岁1-0-2-1住院号：96489•08.9.25我院B超:宫内早孕,9.26门诊刮宫术,术顺见绒毛。•08.11.1就诊1周前,少量阴道淋漓出血,尿HCG:400U/L，血HCG:6540IU/L,•B超示:宫体左角混合回声41*36*32mm，边界欠清晰,似与宫腔相连,以”人流术后左宫角占位待查,疤痕子宫”入院.•11.3B超:左宫角混合回声36*35*43mm,边界欠清,外突似与宫内膜相连,血流丰富.•11.4上午10:16,试刮宫,刮出陈旧机化组织35g,出血200ml,术后2min出现面色苍白,出冷汗,血压下降60/30mmHg,心率加快,B超示:腹腔内肝隐窝,左上腹及双髂窝均见游离无回声,积极扩容升压等抢救同时,•11.4上午11:49(历时55min)全麻下剖腹探查+子宫修补术中见腹腔大量积血块,左宫角处直径1cm破口,表面紫兰色,手术顺利出血少,共计出血3600ml,共计输血2600ml,术后恢复好,于术后1周出院.病理:•刮宫之组织物:血块中见绒毛与蜕膜•子宫左宫角口边缘组织:底蜕膜,绒毛及平滑肌组织•腹腔积血块:血块2020/3/10出院诊断：•早孕人流术后•左宫角妊娠刮宫术后穿孔（破裂）•腹腔内出血•失血性休克•DIC讨论：•1.高度警惕宫角妊娠超声结果•2.特殊部位妊娠情况的识别•3.制定相应措施2020/3/10关于人流不全：3-4‰•原因：(1)术者经验、粗心；(2)子宫因素：过度倾屈，畸形，宫腔粘连。(3)着床偏宫角•临床表现：(1)出血时间长,下腹隐痛;子宫复旧不良,有时宫口较松(2)经期延长(3)无出血情况(1-3个月)2020/3/10•诊断：应作以下检查:（1）B超：最常用，无创;（2）血HCG：＞3周～4周,未降至正常;可阴性.•处理:再次刮宫,宜在B超下进行,常规送病理；术前、术后抗感染.•人流术后：米非司酮的应用2020/3/10关于感染（术后2周内发生）•原因：1.未严格无菌操作2.未把握禁忌证3.吸宫不全或过早性生活•临床表现：发热、下腹痛、出血时间长;子宫压痛、附件压痛•诊断：子宫内膜炎/子宫肌炎/输卵管炎/盆腔结缔组织炎/腹膜炎•辅助检查:血常规及C反应蛋白…•处理：有效抗生素,足量.2020/3/10关于宫腔粘连•又称阿谢曼综合征(Ashermansyndrome)Ashe