ACCP治疗指南

美国胸科协会抗栓治疗指南－－简介同济大学医学院北京大学人民医院首都医科大学同仁医院胡大一提纲第七届ACCP指南制定背景动脉系统血栓的预防和治疗静脉系统血栓的预防和治疗新型抗凝药血栓预防循证指南的制定历程NIHConsensusDevelopmentConference(1986)ThromboembolicRiskFactorsGroup(1992,1998)EuropeanConsensusStatement(1992)WHOTaskForceonPulmonaryEmbolism(1992)ScottishNationalGuideline(1995,2002)InternationalConsensusStatement(1997)AmericanCollegeofChestPhysiciansConsensus(1986,1989,1992,1995,1998,2001,2004)N=15使患者获得最大限度的安全保障让健康保障更安全:ACriticalAnalysisofPatientSafetyPracticesShojania(2001)-使患者获得更显著的临床获益，并降低费用血栓预防……个体预防个体血栓栓塞危险性评估根据危险性制定血栓预防方案分组预防依据患者特点分入不同组别对各组患者进行血栓预防血栓预防方法血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用)个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定无法证实哪些患者无需进行血栓预防障碍：患者依从性不足强烈推荐进行分组血栓预防血栓预防的个体化SeventhACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapyChest2004;126:338S-400SW.Geerts,chairG.PineoJ.HeitD.BergqvistM.LassenC.ColwellJ.Ray第七届ACCP血栓栓塞预防指南国际前瞻性对23个章节进行的最新的，综合性的回顾最终修订版对每一章节的回顾都进行了合理的延展来自12个国家的70位专家共撰写了82篇综述大量的编者评论其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况进行判断例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程第七届ACCP血栓栓塞预防指南新增建议新增230项分级建议首次发布对长途旅行血栓栓塞预防建议提出了许多新型抗凝药物动脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议UFH在抗血小板治疗基础上短期UFH优于不用肝素(Grade1A)根据体重调整UFH剂量，aPTT维持在50s-75s(Grade1C+)NSTEACS治疗建议LMWH急性期,LMWHs优于UFH(Grade1B)LMWHs治疗不需常规监测(Grade1C)已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade2C)应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH(Grade2B)NSTEACS治疗建议NSTEACS中LWMH疗程的评价NSTEACS患者应早期介入治疗如果冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的“桥梁”PCI抗栓治疗PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9-12个月（Grade1A）血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周(Grade1A)雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade1C+）紫杉醇涂层支架后6个月（Grade1C）抗血小板治疗疗程：普通肝素UFH50～70IU/kg，靶ACT值200S（1C）UFHACT值250～300S(1C＋)按体重调节UFH60～100IU/kg（2C）PCI后常规静脉肝素（证据1A）PCI抗栓治疗GPIIb/IIIa抑制剂UA/NSTEMI病人LMWH治疗距最后一次注射8h距最后一次注射8–12h依诺肝素0.3mg/kgIVbolus（证据2C）不再加用UFH/LMWH（证据2C）PCI根据LMWH时间（证据1C）2C证据（来自于观察性研究）:极不推荐，其他替代治疗方法同样有效UA/NSTEMI病人的LMWH治疗距最后一次注射12h传统抗凝治疗UFH（证据2C）年龄75岁：华法林(INR2.0-3.0）[证据级别：1A]心房颤动/心房扑动抗栓治疗危险因素•卒中病史•TIA或栓塞病史•年龄75岁•中度或重度左室功能受损和/或充血性心力衰竭•高血压病史•糖尿病有危险因素华法林（INR2.0-3.0）[证据级别：1A]无危险因素年龄65－75岁：阿司匹林(325mg/d)或华法林(INR2.0-3.0）[证据级别：1A]年龄65岁：阿司匹林(325mg/d)[证据级别：2B]心房扑动=心房颤动（证据级别：2C）房颤+二尖瓣狭窄，华法林（证据级别：1C＋）房颤+瓣膜置换，华法林（证据级别：1C＋）注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.5－3.5），高于常规的目标值2.5（范围2.0－3.0），根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。开胸术后短期发生的房颤48小时，口服华法林，INR2.5（范围2.0－3.0）（证据级别：2C）恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者（证据级别：2C）心房颤动/心房扑动抗栓治疗紧急复律心房颤动复律择期复律UFHIV（2C）持续48小时*持续≥48小时或持续时间未知华法林3周（1C+）UFHIV或华法林至少5天不抗凝（2C）UFHIV或LMWH（2C）华法林至少4周（2C）药物/电复律UFHIV:目标PTT60s〔范围50－70s〕；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0－3.0）无有抗凝TEE血栓肝素诱导的血小板减少症Heparin-inducedthrombocytopeniaMythorreality?UFH或LMWH的HIT的发生率UFH的HIT发生率为1–3%,因不同人群而不同(CVS和矫形外科手术高于内科患者)LMWH出现HIT抗体阳性和肝素诱导的血小板减少/血栓的发生率低于UFH临床诊断困难Paymoreattention!静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议与2001版指南的不同：74项建议,18个表格,794篇参考文献放弃了汇总表格新增部分:血管外科通过腹腔镜进行的手术膝关节成形术长途旅行最新修改的部分:脑卒中、心肌梗死第七届ACCP血栓栓塞预防指南——静脉血栓预防较2001年抗凝理论的进展：新的研究:数量众多新的抗凝药物:fondaparinuxmelagatran/ximelagatran不再使用的抗凝药物:调节剂量普通肝素danaparoid重组水蛭素低分子右旋糖酐强烈的负面评论:阿司匹林,口服维生素K拮抗剂第七届ACCP血栓栓塞预防指南——静脉血栓预防VTE:第3位最常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率3单纯DVTPE伴有或不伴DVT年发生率高达69/100,0003高达145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1约80%DVT病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PEGoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.01020304050607080904026810121416距离诊断的时间(天)VTE:威胁生命的疾病明确诊断的PE的病死率:3个月17%75%PE死亡发生于首次住院期间THR术后VTE发生率未进行血栓预防DVT50%近端DVT20%致死性PE0.5%有症状VTE2-5%*致死性PE几乎没有*Commonestcauseofre-admission已进行血栓预防VTE的干预策略识别高危患者预防性抗凝机械性预防主要用于高出血危险的患者（证据级别：1C＋）抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度（证据级别：1C+）静脉血栓栓塞的预防一般建议不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）静脉血栓栓塞的预防一般建议骨科大手术致死性PE有症状VTE近端DVT腓静脉DVT未进行预防治疗的血栓危险性危险水平DVT，％PE，％腓肠肌近端临床致死性低度危险40岁、无其它危险因素的小手术患者20.40.20.01中度危险有其它危险因素的小手术患者年龄40－60岁、无其它危险因素的手术患者10-202-41-20.1-0.4高度危险60岁或40－60岁但合并其它危险因素（VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态）的外科手术患者20-404-82-40.4-1.0极度高危险有多重危险因素的外科手术患者（40岁、肿瘤、VTE病史）髋或膝关节置换术，HFS大的创伤，SCI40－8010－204－100.2－5患者群：内科：无活动障碍,住院时间短外科：手术时间30min,可以活动,无其他危险因素推荐的预防措施：无特殊预防治疗活动低危患者患者群：内科：卧床/病重外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术证据证明:LDH~LMWH可供选择的抗凝方法:LDHLMWHIPC(高出血危险性)治疗开始：越快越好治疗时间：出院(而不是“可以活动”)中危患者患者群：接受大型骨科手术的患者(THR,TKA,HFS)证据证明：静脉造影：fondaparinuxLMWHOVKA临床：LMWH~OVKA可供选择的抗凝药物：LMWHfondaparinuxOVKA(INR2-3)治疗开始：术后(若HFS延迟进行，术前即开始预防)抗凝时间：10天(2-4周)高危患者建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A,参照相关外科手术部分的建议)由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内科患者处理的相关建议)对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B）.特别建议不使用LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（1B)癌症患者的血栓预防下列患者建议采取预防措施：住院的急性重症患者有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床＋一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）建议预防性应用：低剂量UHF（证据级别：1A）LMWH（证据级别：1A）内科患者的血栓预防长途旅行血栓栓塞预防飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH或fondaparinux不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防新增建议与2001版指南的不同：VTE已成为一个疾病的概念LMWH的地位益发重要对VKA抗凝疗程的认识更加清晰强烈的负面评价：溶栓治疗、腔静脉滤器、非类固醇抗凝药物静脉血栓栓塞治疗高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C＋）急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注