特种作业资格考试申请、发证审批(学员登记)表

1特种作业资格考试申请、发证审批（学员登记）表申请人姓名申请考试专业性别：身份证号：学历/专业：职称：工作单位：联系电话：培训受理机构名称：申请考核属性：初次取证（中期）复训□延期复训□（确定项画“√”）申请考核类别：理论实操（确定项画“√”）培训经历或申请免培训理由：（培训机构/学校、培训专业、已取证编号及发证时间）2012---2012在南翔职业技术培训学校培训理论考核科目：考核成绩：补考记录：实操考核科目（内容）：序号考核科目考核时间考核成绩补考记录培训机构负责人（代）申请发证意见：（意见、签字、机构公章）______年___月___日行政许可发证机关负责人意见（签字或公章）：＿＿＿＿______年___月___日制表人：2