胆道疾病的影像学诊断

胆道病变的影像学诊断青海大学附属医院影像中心胆道系统解剖分泌、储存、浓缩、运输胆汁的管道系统毛细胆管、小叶间胆管、段、叶胆管、左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管、Vater壶腹、Oddi括约肌胆囊：底、体、颈、颈管胆总管：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和壁内段主胰管和副胰管（30～50％）胆囊：圆形、卵圆或梨型肝下缘，T12到L1水平、低者可达L4长7～10cm，内径3～4cm肝总管：长4mm左右，内径4～6mm胆总管：长约6～7mm,内径6～8mm，超过9mm可以扩张，超过13mm肯定扩张影像学方法选择★X线检查：上腹部平片价值有限，可显示阳性结石钙化；★经皮肝穿胆管造影（Percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）及内镜逆行性胰胆管造影（Endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP)：可直接显示胆管，显影好、介入但较难操作，而且为创伤性;★CT:直接显示胆系胆石症、胆管梗阻；★MRI:直接显示胆系、MRCP可与PTC、ERCP媲美；★USG:胆囊及病变显示良好。ERCPPTCT管造影MRI：常规T1、T2显示胆道不如CT和B超，但是MRCP成像正逐步取代常规X线PTC和ERCP：对梗阻性黄疸可以做出定性和定位诊断胆系的正常影像学表现胆道系正常CT胆囊：位于方叶下外侧胆囊床内大小3cm×7cm胆囊壁1~2mm胆管：直径约3~6mm，CT一般不显示胆囊体部CT解剖层面正常胆囊CT表现矢状位重建冠状面重建胆道系统常见疾病CT表现（先天异常；炎症；结石；肿瘤）先天性胆管囊肿（CongenitalCystofBileDuct,Carolidisease）本病少见多见于儿童和青年，男女之比为1:3～4临床上表现为腹痛、黄疸和腹部包块。婴儿的主要症状是黄疸、无胆汁大便和肝肿大等梗阻性黄疸症状。成年患者从幼儿开始常有间歇性发热、黄疸或腹痛的病史。病理：肝内或/和肝外胆管分节状囊状扩张，可合并结石及胆管炎，还可并发海绵肾及胰腺囊型变。CT表现：肝内多发、大小不等、无强化的囊性病灶。囊与囊之间可见小的胆管相连。有时囊肿包绕伴行门静脉小分支，增强后可出现囊内强化的小圆点影，称之为中心点征。单纯性肝内胆管囊状扩张，囊肿位于肝实质周围，扩张的胆管内可见胆管结石。合并小胆管增生纤维化的肝内胆管扩张，囊肿主要在肝门附近，无胆管结石而可见肝硬化和门静脉高压征象。MRI同CT表现。Todani将胆管囊肿分为5型：①Ⅰ型胆总管囊状扩张，多见；②Ⅱ型胆总管单发憩室，少见；③Ⅲ型胆总管下端在十二指肠壁内段扩张；④IV型多发囊肿，较多见；⑤Ⅴ型Caroli病：肝门区或胰头区边缘清晰锐利，密度均匀的圆形、类圆形水样低密度影。Caroli病分为两型：I型：肝内胆管囊状扩张、多伴胆结石和胆管炎、无肝硬化和门脉高压；Ⅱ型：肝硬化、门脉高压、不伴胆结石和胆管炎、肝内末端小胆管扩张，近端大胆管不扩张。Todani分型X线平片可见肝内多发小结石（Ⅳ型、Ⅴ型）胃十二指肠钡餐可见十二指肠匡扩大，胃窦压向腹侧，呈“压征”（Ⅰ、Ⅱ型）。ERCP和PTC显示肝内外胆管扩张，扩张的胆管彼此相通，无明显梗阻根据肝内外胆管扩张的范围、大小、形态及与正常段胆管的关系，可明确先天性胆管囊肿的分型。IB型CTⅠ型和Ⅱ型1)肝门区见液性密度（囊性）占位病变。2)肝内胆管无扩张或仅轻度扩张，胆总管高度扩张，直径可达10cm以上，邻近组织器官受挤压、推移。注射胆影葡胺或口服胆囊造影剂后CT扫描，可见造影剂进入囊肿内。Caroli(IVA)肝内近端胆管明显扩张，外围胆管轻度扩张或不扩张。二者不成比例，胆囊推压移位。胰头区胆总管巨大囊肿先天性胆管囊肿(IVA)肝门部胆总管区有一巨大囊性病变，边界清楚，形态规则，其内呈均匀水样密度，近端胆管呈囊性扩张MRIMR表现与CT上形态相仿，在T1WI上呈均匀低信号，在T2WI上呈明亮高信号。MRCP能显示扩张胆管的形态、位置及范围，类似于PTC中所见。更有利于分型和鉴别诊断。先天性胆管囊肿（Ⅳ型）。肝门区胆管及胆总管扩张，远端胆管无扩张；冠状面示胆管扩张更明显，呈珠状改变；MRCP示胆道系统扩张，呈囊状及串珠状，主要集中在胆总管及肝门区胆管先天性胆管囊肿（Ⅰc型）MRI示肝门部胆总管呈囊状扩张，呈明亮高信号，T1WI（C、D）呈均匀低信号，边缘光滑，肝内胆管无明显扩张；冠状位T2WI（E、F）及MRCP（G、H）显示胆总管呈梭形扩张先天性胆管囊肿(V)。肝门区囊状扩张(“蚕豆状”病灶)肝内远端许多结节状及条索状异常信号影。MRCP胆囊扩大，肝门区有一圆形囊状病灶，肝内胆管远端可见许多小圆形囊状病灶，呈“葡萄状”诊断肝内、肝外胆管并发或多发囊性扩张，囊性病灶与胆道相通，能排除梗阻性胆管扩张，既可诊断为本病。鉴别诊断胆道梗阻（结石或肿瘤），胆道梗阻时胆管扩张由近段向远端成此例扩张，并有明确梗阻部位。Ⅰ型和Ⅱ型胆管囊肿需与右上腹部其它囊性包块，如肝囊肿、胰腺假性囊肿、肠系膜囊肿、肾和肾上腺囊肿相鉴别，囊肿是否与胆道相通是鉴别诊断的关键。胆囊炎和胆石症（CholecystitisandCholelithiasis）胆囊炎和胆石症常互为因果，在胆囊炎症的基础上，容易继发胆囊结石，而胆囊结石的患者绝大多数都存在有不同程度的胆囊炎。胆囊炎胆石症单纯型(充血、水肿、炎性分渗出)急性化脓型(纤维素和脓性渗出)胆囊炎坏疽型(缺血、坏死，甚至穿孔)慢性(纤维组织增生和粘膜萎缩，胆囊可萎缩变小，也可因积水而增大)胆固醇类(单发，体积大，球形或椭圆形)胆囊结石胆色素类(多发，呈泥沙样细小颗粒)混合类(多发，颗粒较小，多面体)胆系结石发病率8％，我国多为胆色素结石临床表现发病年龄：30岁~50岁女性多见，男女之比为1:1.5~2急性期腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛区放射发热：高热、畏寒黄疸：轻度，巩膜皮肤黄染，尿黄体检见右上腹压痛、肌紧张、莫非氏征阳性慢性胆囊炎和胆石症，主要有右上腹痛、不适感或腹胀。急性发作时表现同急性胆囊炎。急性胆囊炎CT表现①胆囊增大（横径＞4.5ｃｍ为增大），壁增厚（3mm)，胆囊内密度水样或增高；②胆囊与肝脏之间界限清楚，可见低密度水肿带；③增强扫描胆囊壁均匀一致性强化，壁厚薄均匀，无结节；④如见到底部少量气体影则提示气性坏疽。气肿性胆囊炎可见胆囊壁内有气泡或线状气体，胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可有气体影。慢性胆囊炎CT表现①胆囊体积多缩小，但亦可增大（吸收和排泄障碍）；②胆囊壁均匀增厚，有时可见囊壁钙化；③增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀强化；④常合并有胆囊结石。胆囊壁均匀增厚其内信号不均匀明显呈分层样改变胆囊结石胆固醇类结石＋胆色素类结石＋混合型结石10~20%阳性，80~90%阴性常合并胆囊炎CT表现：高密度结石：圆形或多边形，大小数目不等。等密度结石：平扫不易发现，表现为胆囊内可移动充盈缺损。低密度结石：CT不易发现，需结合B超★MRI表现：在T2WI上，结石在高信号胆汁的衬托下表现为低信号充盈缺损胆管结石肝内胆管结石伴胆管扩张胆总管下端结石肝内胆管扩张左肝内胆管结石半月征靶征胆总管结石诊断、鉴别诊断及比较影像学多数急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作及胆囊结石根据临床症状、体征、实验室检查及影像学表现可初步确立诊断。不典型的结石需与胆囊内粘稠的脓汁或胆泥团、胆囊癌等相鉴别。慢性胆囊炎需与胆囊癌和胆囊腺肌样增生症相鉴别。胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则，同时胆囊内可见软组织肿块，如有邻近肝实质受侵则可明确诊断；胆囊腺肌样增生症亦有胆囊壁增厚，其特点为囊壁内有较多小囊腔。胆囊癌（CarcinomaofGallbladder）原发性胆囊癌腺癌多见（85％）鳞癌和类癌，肉瘤少见腺癌又可分为乳头状、浸润型和粘液型等约70%的胆囊癌合并有胆囊结石。临床：右上腹痛黄疸体重下降上腹肿块胆囊癌影像分型分为三种类型：胆囊壁增厚型：胆囊壁呈不规则或结节状增厚，占15%-22%腔内型：胆囊腔内单发或多发乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚，占15%-23%肿块型：胆囊腔几近全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块，可见累及周围肝实质，占41%-70%CT表现直接征象：胆囊壁局限性、弥漫性增厚，或胆囊窝内软组织肿块，正常胆囊结构消失，增强扫描时动脉期强化不明显或呈中等度强化，静脉期及延迟期时强化明显。间接征象：1、肝脏侵犯：表现为邻近胆囊窝的肝组织在平扫时密度减低，增强扫描时与肿块同步强化。2、胆管扩张：肿块生长直接压迫胆管，或肿瘤经胆道播散，以及转移的淋巴结压迫胆管。3、淋巴结转移：在胆管周围，肠系膜根部，肝门，胰头周围可见异常肿大的淋巴结。4、邻近器官侵犯：如胃，十二指肠，结肠肝区等。胆囊癌（肿块型）胆囊癌（肿块型）伴胆囊结石胆囊癌（厚壁型）、肝脏浸润、转移胆囊癌（腔内结节型）伴胆囊结石MRI表现★胆囊癌MRI表现与CT相似，MR信号强度无特异性。★肿瘤组织在T1WI上呈不均匀性低信号，在T2WI上为不均匀性高信号。★增强后可出现不均匀性强化。★由于胆囊癌大多并发结石，如能在胆囊内发现低信号结石，可帮助确诊胆囊癌。T1T2诊断、鉴别诊断及比较影像学★胆囊壁局限性或不规则性增厚，或胆囊窝区见软组织肿快，可考虑为胆囊癌诊断。★厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别。胆囊癌还需与胆囊良性占位性病变如胆囊息肉、腺瘤等鉴别。★CT和MR是常用的检查方法。MR诊断准确度与CT相当，在估价胆囊癌侵犯邻近器官及转移方面，MR优于CT。胆管癌（CancerofBiliaryDuct）肝内（左叶多见）胆管癌肝门区胆总管其中以肝门区左右肝管汇合处最多见，约占50%。病理上胆管癌以乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见。发生于肝内和肝门区的胆管癌肿块可不明显，但通常引起较明显的梗阻性黄疸。胆管癌表现病理：乳头状腺癌和粘液性腺癌好发于肝门区左、右肝管汇合部CT表现胆总管癌：病变近端胆总管和肝内胆管扩张，扩张胆管突然中断腔内软组织肿块，轻-中度强化肝门区胆管癌：肝门区软组织肿块，轻—中度强化；肝内胆管扩张肝内胆管癌：肝内低密度影，增强扫描病灶轻度强化，相应区域肝内胆管扩张CT对阻塞部位判断准确率90%定性诊断准确率63%。MRI表现为T1WI稍低信号，T2WI上稍高信号MRCP显示胆总管、肝内外胆管扩张和梗阻端形态胆管癌：上段胆管扩张下端软组织肿块胆道梗阻的诊断(Biliaryobstruction)胆道梗阻较为常见，是由多种疾病引起的一种征象。胆管腔内的病变管腔狭窄肝内外胆管扩张管腔外病变压迫对胆道梗阻的影像诊断，主要从3个方面考虑：第一，有无胆道梗阻存在；第二，胆道梗阻的部位（即定位诊断）；第三，胆管梗阻的原因（即定性诊断）。胆道异常影像学表现胆管异常大小异常8~12mm不能决定有无梗阻13mm以上为梗阻轻度扩张8~15mm中度以上16~60mm胆管狭窄充盈缺损胆管外形异常胆道梗阻的判断★一旦见到肝内胆管，即可说明有肝内胆管扩张★可局限于肝脏的某一叶，亦可整个肝内胆管普遍性扩张★表现为条状、分支状或圆点状的水样低密度边界清楚，无强化。胆道梗阻的CT诊断原则有无梗阻：胆管扩张梗阻部位：扩张层面分析，周围解剖结构标志梗阻原因：部位、扩张程度，末端层面改变梗阻的诊断建立胆管扩张的CT表现肝内胆管扩张肝总管、胆总管扩张低密度环10mm胆囊增大横径4.5mm•局限性肝内胆管扩张——肝管或肝内胆管大分支阻塞•肝内左右肝管扩张，胆总管正常——肝门部梗阻•胆囊扩张，胆总管正常——胆囊管阻塞•胆总管和胰管均扩张——壶腹部阻塞胆总管梗阻：肝外胆管囊环周围的解剖结构•胰腺上段：扩张的肝外胆管囊环位于肝门静脉的右前方，肝动脉的右侧、周围无胰腺组织围绕。•胰头段：扩张的肝外胆管囊环周围已有胰腺组织围绕。•壶腹段：扩张的肝外胆管囊环位于胰头的钩突部。梗阻平面的判断肝管阻塞胆总管上端阻塞胆总管下端阻塞形态枯枝状：仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细残根状：肝内胆