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冠状动脉CTA检查技术第三军医大学大坪医院放射科冉启胜•冠状动脉粥样硬化型心脏病对人类健康危害严重，并且其发病率逐年增多；•冠心病的早期、准确诊断一直是临床的重要需求；•冠状动脉导管造影（ICA）——有创，金标准；•心电图、超声、MRI、核素——无创，假阳性、假阴性较高，且狭窄＜75%时不易发现；•CT冠状动脉成像（CTCA）——无创，与ICA一致性高；CT的发展历程头颅CT时代体部CT时代螺旋CT时代多排CT时代多排CT时代后64排CT时代64排CT时代（1969-1978）（1979-1988）（1989-1998）（1999-2010）•随着多层螺旋CT(multi-slicespiralCT,MSCT)技术的发展,其时间和空间分辨率不断提高,图像后处理技术不断优化,CT冠状动脉成像(Coronaryangiography，CA)成为冠心病无创检查一种安全可靠的手段。16排CT64排CT双源CT128排CT0.4s/r0.35s/r0.33s/r0.27s/r时间分辨率↑MSCT探测器提升的目的是什么？•扫描速度更快？•采集范围更多？•图像质量更佳？•各向同性？•提高Z轴分辨率？40mm40mm球管转动一圈完成64层*0.625mm的图像采集完成40mm病变采集只需要转动一圈球管转动一圈完成2层*1mm的图像采集完成40mm病变采集球管需要转动二十圈采集范围更广、采集时间更短64排VS双排0.625mm*64=40mm10mm*2=20mm采集数据更精细、诊断更准确64排VS双排扫描时间——快门如何完成高质量的CTCA扫描？•患者准备•扫描•图像后处理•质量控制及评价患者准备【适应症】1、冠状动脉畸形、冠状动脉漏、冠状动脉粥样硬化病的发现和诊断等；2、以及冠状动脉搭桥术后评估；3、获得性心脏病，心包疾病，如：风湿性心脏病、心包积液等。【禁忌症】1、平扫一般无禁忌证，但胸部有金属异物时，可因金属异物伪影影响图象质量，而影响诊断结果或无法诊断。增强扫描禁忌证与静脉注射碘造影剂的禁忌证相同。2、绝对禁忌症：有明确严重甲状腺功能亢进的患者不能使用含碘对比剂。3、应慎用碘对比剂的情况：肺及心脏疾病，分泌儿茶酚胺的肿瘤，妊娠和哺乳期妇女，骨髓瘤和副球蛋白血症，重症肌无力，高胱氨酸尿。1、有以上禁忌症的患者2、心率过快120次/min（控制心率）3、心律不齐、房颤（观察心率变化状态，辅助控制心率）4、呼吸情况极差，且无法配合采集时间内屏气（控制心率，观察呼吸快慢及深度）5、心率过低40次/min时无法在扫描时同步心电门控采集数据（适当运动刺激使心率加快）患者准备•基本信息采集•沟通•检测•引导•控制•增强准备患者准备采集患者信息增强同意书、安置留置针沟通、检测、引导、控制基本信息采集对比剂设置曝光量设置是否吸氧扫描门控选择患者准备1、向病人说明扫描床移动和机架倾角的安全性、检查所需时间及扫描过程中保持体位不动等，不合作患者可在检查前采用药物镇静。2、去掉项链、胸针、女性内衣等金属饰物。3、告知患者检查的基本流程，以消除患者的紧张情绪。沟通患者准备1、观察是否与患者形成了有效的沟通2、观察患者的心律和心率变化情况3、观察患者屏气情况4、观察患者屏气后心率、心律、身体的反应情况检测患者准备1、消除患者紧张情绪2、调整患者心态平静3、引导患者保持均匀、缓慢、稳定的呼吸节奏4、避免患者出现异常情绪和心律波动（如：对比剂注射引起的灼热感及不良反应、对比剂渗漏引起的疼痛、被动体位引起的不适感、检查床移动及机架内噪声使患者产生紧张情绪等）5、吸气——屏气的节奏：缓慢深吸气后屏气（吸气量视患者自身情况而定，目的：屏气稳定持久）引导患者准备1、吸氧：（常规）2、服药：β－受体阻滞剂（倍他乐克用于吸氧、屏气后心率70，或者心律不齐，频发早搏等；用法：检查前30-90分钟口服；用量：25-50mg，可重复使用，日最大剂量300mg，服药后1.5h血药浓度达到峰值，最大作用时间维持1-2h。静息心率过快或心律不齐应提前在临床医生指导下服药）控制患者准备1、留置静脉通道：18G—22G，耐受4-6ml/s速率2、个性化准备：由下图可知，为了得到相同对比剂充盈浓度时，体重越大需注射速率越快方可。增强准备患者准备沟通观察引导制定扫描方案个性化设置时机扫描体位设计参数设计扫描由于患者卧于检查床上后，可能出现心率变化，紧张等情绪。技师对患者下达呼吸指令时，患者可能因语言或听力障碍，无法很好与技师达成一致。与患者耐心交流，并模拟扫描时呼吸指令，以观察患者配合情况、最佳采集时机。体位设计扫描前瞻性门控：（首选）心律稳定、心率波动2次心率70次/min——舒张期（75％左右）心率80次/min——收缩期（45％左右）70＜心率＜80次/min——小心！观察钙化积分扫描图像后决定采集时相或者放弃前门控扫描；回顾性门控：心率过快，偶发不规则早搏，心率波动较大，屏气欠佳，心率≈70次/min且调节后心律稳定不佳参数设置扫描根据患者情况选择最适合患者的检查条件；对比剂注射方案管电压、管电流扫描时间重建算法个性化设置扫描管电压越高图像效果越好，噪声越小管电流越高图像效果越好管电压、管电流扫描•0.27s/R•0.33s/R•0.35s/R•时间越短，血管搏动伪影越小。旋转时间扫描•我科常规算法是滤波反投影法（FBP）•现在iCT加入idos算法之后多了重建系数（1-7）•重建系数越大空间分辨率降低，密度分辨率增高，图像噪声越小重建算法扫描重建系数7噪声11.2重建系数5噪声16.4FBP算法噪声26.5重建算法扫描定位像：确定扫描范围，在实践中初步观察患者呼吸配合情况、心率变化情况钙化积分：扫描范围的优化确认、兴趣层面的位置确定、在实践中进一步观察患者呼吸配合情况、心率变化情况增强扫描：观察对比剂到达兴趣层面各血管的快慢情况，并根据患者屏气后心率变化时间，把握最佳时机下达呼吸指令细节处理扫描Page29扫胸部正、侧位定位像：120KV、30mA扫描范围扫描120KV、80mAsFOV：250mm扫描时间：0.33s探测器宽度：64x0.625扫描范围：从气管分叉下2cm至心脏包括完全；钙化积分扫描追踪法小剂量团注法经验法：使用较少哪个最好？？？增强方法扫描•追踪法是我科室常用方法。冠脉CTA的追踪层面一般设置在气管分叉下方1-2cm处，感兴趣区设在降主动脉。追踪法扫描追踪法扫描追踪法扫描先扫描冠状动脉的追踪层面，向静脉注射20ml造影剂20ml生理盐水，监测感兴趣的峰值时间。小剂量团注法扫描•重建时相：35%~85%•心率＜70次/min：舒张期75%左右•心率＞80次/min：收缩期45%左右•70＜心率＜80次/min：一半一半•早搏、心律不齐等如何处理？心电编辑数据重建扫描心电编辑扫描从一个或多个心动周期中删除异常的触发点或重建时段心电编辑扫描插入一个或多个触发点或采集相位心电编辑扫描插入一个或多个触发点或采集相位心电编辑扫描插入一个或多个触发点或采集相位心电编辑扫描移动或调整一个或多个心动周期的重建相位心电编辑扫描移动或调整一个或多个心动周期的重建相位心电编辑扫描•后处理：选择冠脉显示最佳时相进行图像后处理；•原始图像上传：平扫及用于后处理重建部分原始图像上传至院所PACS；•排版：根据后处理保存图像的数量进行排版1-2张14x17胶片+1张A3彩色纸质片；图像后处理•重建方式：VR、MIP、血管束VR、血管分析、曲面重建、血管轴位；•重建中心：以重点显示血管、病灶为中心；•重建视野：以完整显示被观察血管、病灶及周围关系为佳；•重建方位：同下图像后处理•左前斜位显示LAD全段•左侧位显示左冠开口及对角支•左后斜位显示左旋支及左缘支•头位显示右冠开口及上中段•足位显示右冠中下段•右前斜位显示右冠中段及分支常规VR、MIP、血管束图像后处理左前斜位显示LAD全段图像后处理左前斜位显示LAD全段图像后处理左侧位显示左冠开口及对角支图像后处理左侧位显示左冠开口及对角支图像后处理左后斜位显示左旋支及左缘支图像后处理左后斜位显示左旋支及左缘支图像后处理头位显示右冠开口及上中段图像后处理头位显示右冠开口及上中段图像后处理足位显示右冠中下段图像后处理足位显示右冠中下段图像后处理右后斜位显示右冠中段及分支图像后处理左前降支(LAD)左对角支(FD或SD)左回旋支(LCX)左缘支(LMB)右冠(RCA)分别以病灶显示为重点旋转3-5幅图像；血管分析图像后处理顺序同上分别以病灶显示为重点旋转4-6幅图像部分病灶可作放大处理曲面重建图像后处理左前降支LAD图像后处理左对角支FD、SD图像后处理左回旋支LCA图像后处理左缘支LMB图像后处理右冠RCA、PDA图像后处理顺序同上分段显示各部分血管轴位病灶以各血管开口、分叉、弯曲部位重点保存图像发现心肌桥时测量其长度、深度血管轴位图像后处理左前降支LAD图像后处理左对角支FD、SD图像后处理左回旋支LCA图像后处理左缘支LMB图像后处理右冠RCA图像后处理发现心肌桥或狭窄时测量其长度、深度图像后处理结束了？我们做的够了吗？临床需要什么？冠状动脉狭窄冠状动脉支架随访冠状动脉搭桥后随访冠状动脉变异冠状动脉变异Diasys心肌病变LMB阻塞+侧壁缺血坏死心肌病变陈旧心梗，室壁瘤形成伴附壁血栓缺血性心肌病肥厚性心肌病心包钙化，限制型心肌病心肌病变质量控制与评价质量控制与评价•扫描范围：以刚好完整包括被检查部位血管为最佳•对比剂充盈：无静脉干扰，无对比剂伪影干扰•伪影（层面内伪影、层间伪影、呼吸运动伪影）•冠状动脉CTA图像质量评分•10分：血管显示良好，边界清晰，无阶梯状伪影或血管中断。•6~9分：血管边界模糊，或有轻度阶梯状伪影。•≦5分：血管显示不清，或有严重阶梯状伪影。质量控制与评价1026层面内位移质量控制与评价扫描范围不足质量控制与评价104层间位移质量控制与评价105运动伪影质量控制与评价10对比剂充盈不佳2质量控制与评价105-8曝光剂量不足质量控制与评价后处理不足：静脉及软组织遮挡右冠13、14段显示质量控制与评价后处理不足：组织遮挡右冠窦部显示，且窗宽窗位调节欠佳质量控制与评价后处理不足：左前降支开口血管显示离断质量控制与评价后处理不足：未将多余软组织剪切完全精准诊断精准图像精准扫描好后处理良好准备良好配合个性设置最优时机小结