中国消化内镜诊疗相关肠道准备共识意见

·共识意见·　　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７５２３２．２０１３．１０．００１执笔者：２００４３３上海，第二军医大学长海医院消化科（杜奕奇、汪鹏）；天津医科大学总医院消化科（王邦茂）；南方医科大学南方医院消化科（智发朝）通信作者：李兆申，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]；姜泊，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]；戈之铮，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]中国消化内镜诊疗相关肠道准备共识意见中华医学会消化内镜学分会　　随着消化内镜技术临床应用的普及，结肠镜、小肠镜及胶囊内镜在肠道疾病诊疗中的作用日益突出。越来越多的患者在内镜检查前需要进行肠道准备，而肠道准备的质量直接影响消化内镜的诊疗效果。欧美等国均发布了相关的指南及共识意见，而我国目前肠道准备的方法和药物众多，缺乏统一的共识。因此，有必要对我国消化内镜诊疗相关的肠道准备研究进行回顾，结合国内外的循证依据，初步形成相关共识，在此基础上制订我国的指南。中华医学会消化内镜学分会于２０１３年７月邀请国内相关领域专家，初步形成了共识意见，以期对消化道疾病患者内镜诊疗相关的肠道准备提供临床指导。肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学（如肠道ＣＴ等）检查前。本共识意见以结肠镜检查前的肠道准备为基础，从适应证选择、常用肠道清洁剂应用及特点、不同人群选择、不良反应和质量控制等几个方面，对内镜诊疗相关肠道准备的实施提供指导性建议，供临床医师参考。一、肠道准备的目的和要求结肠镜是诊断和筛查结肠病变的重要手段，但其诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量。一种理想的结肠镜肠道准备方法应该具有以下特点：能短时间内排空结肠的粪便；不引起结肠黏膜的改变；不会引起患者不适；不导致水电解质的紊乱；价格适中。但目前临床上常用的肠道清洁剂各具特点，尚不能完全满足上述标准，需要选择适合的人群，并予以针对性的指导。二、常用肠道清洁剂的选择和用法口服肠道清洁剂的选择需要综合考虑患者的基础疾病、接受程度、诊疗目的、制剂优缺点以及用药史等因素。一般情况下，不应超剂量使用，理想的清洁肠道时间不应超过２４ｈ，并且最好在肠道准备完成后４ｈ内进行内镜检查（无痛结肠镜检查须在６ｈ后进行，防止胃内液体反流误吸）。（一）聚乙二醇（ｐｏｌｙｅｔｈｙｌｅｎｅｇｌｙｃｏｌ，ＰＥＧ）电解质散１．制剂及特点：国内常用制剂为舒泰清、恒康正清、和爽、福静清。ＰＥＧ是国内外目前最推荐的肠道清洁剂［１３］。ＰＥＧ作为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，从而不会导致水和电解质紊乱。ＰＥＧ电解质散是由ＰＥＧ４０００加入一定剂量的氯化钾、氯化钠、碳酸氢钠和硫酸钠混合而成，加水后即配成ＰＥＧ的等渗性溶液。优点是服用方便、效果确切、安全性好。ＰＥＧ的口感对于患者的依从性尤其重要。近年来，国内研发了ＰＥＧ的新剂型（商品名舒泰清），即不含硫酸钠的聚乙二醇（ｓｕｌｆａｔｅｆｒｅｅｐｏｌｙｅｔｈｙｌｅｎｅｇｌｙｃｏｌ，ＳＦＰＥＧ），由于钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了ＰＥＧ的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛。ＳＦＰＥＧ和聚乙二醇电解质散相比疗效相仿，安全性更高，患者耐受性更好［３４］。也有新ＰＥＧ剂型对ＰＥＧ的口味进行了改良，改良后的溶液口感好，更好地提高了患者的依从性。２．用法：推荐服用２～３ＬＰＥＧ等渗溶液进行肠镜检查前的肠道准备。在内镜检查前４～６ｈ，服用ＰＥＧ等渗溶液２～３Ｌ，每１０ｍｉｎ服用２５０ｍｌ，２ｈ内服完。服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄。开始服药１ｈ后，肠道运动加快，排便前患者可能感到腹胀，如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便。如排便性状达不到上述要求，可加服ＰＥＧ溶液。对于无法耐受一次性大剂量ＰＥＧ清肠的患者，可考虑分次服用，即一半剂量在肠道检查前１天晚上服用，一半剂量在肠道检查当天早上或检查前４～６ｈ服用［３］。３．不良反应：ＰＥＧ制剂的最常见的不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。据国外文献报道，在采用ＰＥＧ肠道准备的１１８６６例患者中，有２９８例（２５１％）出现了不良反应，包括呕吐（０８４％）、腹胀（０４５％）、恶心（０４６％）、冷感（０３４％）、嗳气（０３１％）、尿酮体阳性（０２４％）、ＡＳＴ升高（０１９％）、ＡＬＴ升高（０１９％）、ＬＤＨ升高（０１３％）等。由于ＰＥＧ是等渗配方，不会明显影响水和电解质平衡，电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭的患者服用该溶液是安全的，ＰＥＧ也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药［１，３］。４．循证依据：欧美指南建议服用４Ｌ聚乙二醇电解质的等渗溶液作为肠道准备的常规方法［２３］。尽管ＰＥＧ的耐受性较好，仍有５％～１５％的患者因不能耐受大剂量口服溶液而不能完成肠道准备［５］。ＰＥＧ的服用时间对肠道准备的效果也很重要，有学者建议将４ＬＰＥＧ分成２次服用，即肠镜检查前１天服用３Ｌ，检查当天服用１Ｌ，清肠效果不受影响—１４５—中华消化内镜杂志２０１３年１０月第３０卷第１０期　ＣｈｉｎＪＤｉｇＥｎｄｏｓｃ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１３，Ｖｏｌ．３０，Ｎｏ．１０并且患者耐受性更好［６］。在肠镜检查开始前５ｈ内服用ＰＥＧ的效果显著优于开始前１９ｈ服用［７］。在一项调查中，７６６％的患者认为ＳＦＰＥＧ的口感较ＰＥＧ好，并且血钾下降的范围更小［４］。为减少患者服用ＰＥＧ溶液的剂量，国外研发出含维生素Ｃ或比沙可啶缓释片的ＰＥＧ试剂，仅需服用２Ｌ溶液，与常用ＰＥＧ比较，患者服用液体少，耐受性好，在全结肠清洁度方面差异无统计学意义（９０６％比９６０％），但对于肠道小腺瘤病变的检出率前者低于后者［８９］，国内尚无同类产品。国内一项２１１例采用ＰＥＧ４０００对比甘露醇作为结肠镜前准备的多中心随机对照研究（ＲＣＴ）结果表明，ＰＥＧ组结肠准备的总体有效率为９２４％，显著高于对照组的８００％（Ｐ＝００１６），并且ＰＥＧ不良反应的发生率为８５％，低于对照组的１４３％［１０］。另一项研究将２００例拟行结肠镜检查的患者随机分成ＰＥＧ组、硫酸镁组和甘露醇组，结果３组的肠道清洁满意率分别为８８２％、９１８％和８６４％，差异无统计学意义，但是ＰＥＧ组的不良反应发生率仅为１１８％，显著低于硫酸镁组（２４７％）和甘露醇组（３２２％）［１１］。一项国内ＰＥＧ和硫酸镁行肠道准备研究的Ｍｅｔａ分析共纳入８项研究１９０９例患者，结果显示在饮食准备相同的亚组中，ＰＥＧ的肠道清洁效果优于硫酸镁（Ｐ＜００５），且不良反应发生率低于硫酸镁（Ｐ＜００５）［１２］。（二）镁盐１．制剂及特点：国内常用制剂为硫酸镁、柠檬酸镁。硫酸镁是传统的肠道准备清洁剂，因其服用水量少、可随后增加饮水量、患者依从性好、价格便宜等优点，国内应用较为普遍。高渗的硫酸镁溶液将水分从肠道组织吸收到肠腔中，刺激肠蠕动而排空肠内容物。柠檬酸镁也有轻微的导泻作用，但多与其他肠道清洁剂合用，国内尚无该剂型。２．用法：在内镜检查前４～６ｈ，硫酸镁５０ｇ稀释后一次性服用，同时饮水约２Ｌ，大多数患者可以完成充分的肠道准备。建议患者在大便呈水样并且清洁时不再继续饮水。３．不良反应：浓度过高有导致脱水的风险。由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，造成黏膜形态改变的可能性，不推荐在炎症性肠病或者可疑炎症性肠病的患者中使用［１，１３］。第４、５期的慢性肾脏疾病的患者，镁离子在体内聚集，有发生高镁血症的风险，也不宜使用。国内曾报道了２例结肠癌患者用硫酸镁清洁肠道导致乙状结肠穿孔的病例［１４］。４．循证依据：因硫酸镁在欧美使用较少，因此缺少相关研究报道。国内报道使用硫酸镁清洁肠道，总体满意率可达到８２５％［１５］。硫酸镁于检查前１晚和检查当天分２次服用，清洁效果（９３％）较检查当天１次服用更好（６２％，Ｐ＜００１）［１６１７］。有学者比较了硫酸镁与ＰＥＧ清洁肠道的效果，共３１４例患者，硫酸镁组的清洁有效率为８２７％，显著低于ＰＥＧ组（９６２％，Ｐ＜００１），不良反应发生率为４４２％，显著高于对照组（２１５％，Ｐ＜００１）［１８］。一项２６４０例患者的对照研究结果显示，硫酸镁和ＰＥＧ的肠道清洁有效率分别为７７７％和７７６％（Ｐ＞００５），但硫酸镁的清肠失败率（１０８％）显著高于ＰＥＧ（５５％，Ｐ＜００５）［１９］。日本学者采用一种混合的硫酸盐溶液（ＯＳＳ）进行肠道准备，溶液包含硫酸钠３５ｇ、硫酸镁３２ｇ、硫酸钾６３ｇ，肠道清洁率高达９７％［２０］。（三）磷酸钠盐１．制剂及特点：国内常用制剂为辉灵。主要成分为磷酸氢二钠和磷酸二氢钠。高渗的磷酸钠溶液是将水分从肠道组织吸收到肠腔中，与大剂量等渗的ＰＥＧ溶液相比，肠道清洗效果相似，但是口服磷酸钠溶液剂量少（１５００ｍｌ），伴有柠檬口味，患者依从性好，腹胀、恶心和呕吐等胃肠道不良反应小。在镁盐制剂、吡苯氧磺钠制剂、ＰＥＧ无效或不可耐受的情况下，口服磷酸钠盐制剂在健康状况好的患者中更易被接受。国外有口服溶液和片剂两种剂型，国内仅有溶液制剂。２．不良反应：因磷酸钠盐制剂是高渗性溶液，在肠道准备过程中伴随大量的体液和电解质转移，因此在一些特殊人群中容易导致水电解质紊乱。在以下患者中慎用：年龄小于１８岁或大于６５岁、炎症性肠病或者可疑炎症性肠病、慢性肾脏疾病、电解质紊乱、充血性心力衰竭、肝硬化或者服用血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）或血管紧张素受体抑制剂（ＡＲＢ）的患者［１２］。磷酸钠盐制剂可能导致急性磷酸盐肾病和肾功能损害，多数发生在服用高血压药物、利尿剂、非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）的患者当中。使用磷酸钠盐后也可能发生严重和罕见的心律失常和部分ＱＴ间期延长。ＱＴ间期延长与电解质紊乱有关（如低钾和低钠血症），因此慎用于易发生心律失常的高风险患者，如有心肌病和难以控制心率失常病史、ＱＴ间期延长、近期发生心梗的患者。最常见（≥２％）不良反应为腹胀、恶心、腹痛、呕吐，还可能会出现用药期间和用药后的短暂的电解质紊乱（高磷酸盐血症、低钙血症、低钾血症、高或低钠血症和脱水）、乏力、眩晕、过敏反应、肝功能检查ＡＬＴ、ＡＳＴ升高、肛门刺激症状。３．用法：对于磷酸钠制剂，建议分２次服用，每次间隔１２ｈ，可在内镜检查前１天晚上６时和内镜检查当天早上６时各服１次。每次标准的剂量为４５ｍｌ，用７５０ｍｌ水稀释。建议患者在可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样大便。４．循证依据：国外指南提示，口服磷酸钠对结肠镜检查的总体肠道清洁度与ＰＥＧ相似，但出于安全性考虑，特别是肾脏损伤的风险，并不推荐常规使用［３］。国外近期对１０４个高质量临床研究进行荟萃分析提示，检查前１天进行肠道准备，ＰＥＧ的清肠质量显著优于口服磷酸钠组，且对于近端结肠的清洁度ＰＥＧ组显著优于口服磷酸钠组［２１］。另外，磷酸钠盐可以诱发患者急性肠黏膜炎症或溃疡，临床使用中应注意［１３］。有学者对磷酸钠的药效学开展了研究［２２］，发现首剂磷酸钠于服用１７ｈ后起效，可持续４６ｈ，第二剂于服用后０７ｈ起效，持续２９ｈ。国外的Ｍｅｔａ分析表明，与大剂量ＰＥＧ（４Ｌ）相比，磷酸钠的肠道准备效果相当，耐受性更好，—２４５—中华消化内镜杂志２０１３年１０月第３０卷第１０期　ＣｈｉｎＪＤｉｇＥｎｄｏｓｃ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１３，Ｖｏｌ．３０，Ｎｏ．１０对于特定人群如健康状况良好的患者，内镜医师更倾向选择磷酸钠［２３］。与匹可硫酸钠相比，磷酸钠准备的结肠镜评分（２０±２２）显著低于匹可硫酸钠（３１±２９，Ｐ＜００５），提示磷酸钠的肠道准备效果更好［２４］，但也有相反的结果［２５］。从费用效果比角度比较，磷酸钠的肠道准备费用要低于ＰＥＧ［２６］。国外一项高龄患者进行肠道准备的临床研究显示，ＰＥＧ和磷酸钠组的耐受性类似，但磷酸钠组恶心这一不良反应的发生率明显高于ＰＥＧ组（１６％比９