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帕金森病合理用药李燕梅教授河南中医学院第一附属医院脑病一区概述帕金森病（PD）是中老年人常见的致残率高的一种进行性神经系统变性疾病。●全国每年新发患者数：10万以上。●我国现有帕金森病患者：约200万。●患病率随年龄而上升，致残率高。分类及病因继发性帕金森综合征：药物性（1.吩噻嗪类、2.丁酰本系、3.萝芙木生物碱等）血管性（中风等）感染性（脑炎后）外伤性（颅脑外伤后遗症）中毒性（CO、锰等）原发性帕金森病：年龄老化、环境、遗传分类临床表现1.静止性震颤:一侧开始，搓丸样，安静时出现，运动时减轻，精神紧张时加重，睡眠时消失2.肌强直:僵硬不灵活，肢体活动费力3.运动迟缓:面具脸，说话语调低平，流涎，精细动作损害，小字症，行走时前倾，上肢前后摆动动作消失，步距变小，开步难，止步刹不住4.姿势步态异常:行走时跌到，起坐困难，在床上翻身困难1.感觉异常：疼痛，嗅觉缺失，感觉异常2.植物神经功能障碍：直立性低血压，膀胱功能障碍，便秘，出汗异常，脂溢性皮炎，性功能障碍3.睡眠障碍：失眠，多梦，白天睡眠过多和睡眠发作4.精神异常：视幻觉，抑郁和/或焦虑5.记忆与智能损害6.人格改变：多疑，易怒及自私自利运动症状非运动症状临床表现（早期临床症状及体征）临床症状（运动症状）静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍非特异性早期症状易疲劳兴趣及动力缺失抑郁的情绪肌痛头昏背痛早期症状自发运动减少精细动作能力受损言语粗顿抑郁植物神经功能症状震颤（非运动症状）植物神经功能症状精神症状感觉症状睡眠障碍帕金森病的病程有多长◆帕金森病一般不会自行好转，◆大多数患者再发病数年内尚能继续正常工作，◆少数患者在数年内迅速发展直到完全残废◆一旦患上帕金森病，需要终生服药治疗。◆经过合理治疗，多数患者症状可以得到良好的控制，部分患者还能保持15-20年的良好功能运动症状加重需调整治疗“蜜月期”结束“蜜月期”起始治疗首发症状t+4.1-4.4岁t+0.6-0.9岁t055岁(70%40-70岁之间)帕金森病的自然病程寿命基本同常人治疗药物治疗手术治疗综合治疗：康复治疗心理治疗护理药物治疗：首选,主要治疗手段。主要药物：1.多巴胺替代剂：苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴2.多巴胺受体（DR）激动剂：普拉克索、吡贝地尔。3.抗胆碱药：苯海索、丙环定、苯甲托品等4.金刚烷胺５.单胺氧化酶Ｂ抑制剂（MAO-B）：司来吉兰、雷沙吉兰。６.儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMT）：恩托卡朋、托卡朋合理用药1.根据病情轻重合理用药（早、中、晚）2.根据临床表现选择药物3.根据个体辨证用药（年龄、体质、病程）4.小剂量开始，逐渐加量，坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果”。5.用药时间6.联合用药，增加疗效，避免和减少药物副作用和并发症7.逐渐减量，切勿突然停药，以免发生撤药恶化综合征8.注意药物副作用9.合并用药：避免引起加重帕金森病的药物。10.注意治疗其他疾病合理用药1.根据病情轻重合理用药（早、中、晚）早期（Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ级）●若病情未影响患者生活和工作能力，应鼓励患者坚持工作，参加社会活动和医学体疗，暂缓给予症状性治疗药物。●若影响患者生活和工作能力，则应开始症状性治疗。首选：DR激动剂、MAO-B抑制剂或金刚烷胺/抗胆碱能药物。合理用药（早期PD治疗策略）早期PD的治疗策略＜65岁患者且无认知功能障碍≥65岁的患者或有认知功能障碍DR激动剂复方左旋多巴MAO-B抑制剂或加维生素E金刚烷胺和/或苯海索（震颤为主的患者）复方左旋多巴+COMT抑制剂DR激动剂或MAO-B抑制剂+复方左旋多巴/COMT抑制剂手术治疗复方左旋多巴+COMT抑制剂复方左旋多巴中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组中国帕金森病治疗之南（第二版），中期（Hoehn-YahrⅢ级）●添加复方左旋多巴；●早期应用复方左旋多巴患者，至中期应适当加大剂量或添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或金刚烷胺或COMT抑制剂。合理用药晚期（Hoehn-YahrⅣ～Ⅴ级）●一方面力求改善运动症状，●另一方面处理运动并发症和非运动症状。合理用药合理用药2.根据临床表现选择药物：僵直：美多芭等震颤：DR激动剂（普拉克索）抗胆碱药（苯海索）运动障碍：MAO-B抑制剂（司来吉兰）COMT抑制剂（恩托卡朋）症状波动帕金森病运动并发症异动症合理用药（症状波动的处理原则）症状波动处理原则调整蛋白饮食换用复方左旋多巴水溶剂加用COMT抑制剂或MAO-B抑制剂手术治疗增加复方左旋多巴次数换用复方左旋多巴控释片转换DR激动剂加用DR激动剂中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组中国帕金森病治疗之南（第二版），合理用药（异动症处理原则）异动症处理原则减量复方左旋多巴，增加服用次数加COMT抑制剂加DR激动剂减量复方左旋多巴减量复方左旋多巴加金刚烷胺手术治疗中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组中国帕金森病治疗之南（第二版），合理用药（临床表现选择用药）感觉异常治疗○肌肉僵直引起的疼痛，补充左旋多巴有很好的疗效○用药的后期，出现痉挛性疼痛，为左旋多巴的副作用，减少剂量可以减轻痛性痉挛的症状，或者增加多巴胺受体激动剂的药量。○如果不能奏效，可以尝试局部注射肉毒素方法，可以起到缓解的作用。○异常的温热或是寒冷感觉甚至烧灼感缺乏特异性疗法，通常对帕金森病的治疗会对这种症状有所改善，○有时加用卡马西平等药物会有效果。合理用药（临床表现选择用药）精神障碍治疗：○首先逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂；○若仍有症状逐减左旋多巴剂量；○若不理想则对症治疗：◆认知障碍或痴呆：胆碱酶抑制剂（多奈哌齐、石杉碱甲、利伐斯明、加兰他敏）；NMDA受体拮抗剂：美金刚◆抑郁：选择性SSRI，也可用DR激动剂（尤其普拉克索）◆幻觉和谵妄：氯氮平、奎硫平等◆易激惹状态：劳拉西泮、地西泮等自主神经功能障碍治疗：◆便秘：增加饮水含量和高纤维含量食物；可停用抗胆碱能药。或用乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶等。◆尿频、尿急和急迫性尿失禁：外周抗胆碱能药（奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定、莨菪碱等）。◆逼尿肌无反射：胆碱能抑制剂。◆尿潴留：间歇性清洁导尿。◆前列腺增生严重者：手术治疗。◆体位性低血压：增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位；穿弹力裤：不要快速起来；应用α-肾上腺素能激动剂。教育患者和家属认识到食物、高温和用力会降低血压。合理用药（临床表现选择用药）睡眠障碍治疗：◆失眠如果与夜间PD症状有关：加用左旋多巴控释片、DR激动剂、COMT抑制剂有效；◆如果是异动症引起：睡前抗PD药物减量；◆司来吉兰需早、中午服用，金刚烷胺下午4点前服用；◆若无改善需减量或用短效镇静安眠药；◆若仍无改善则需停药。◆伴有不安腿综合征和周期性肢动症患者，睡前2h应用DR激动剂有效，或用复方左旋多巴。合理用药（临床表现选择用药）合理用药（整体辨证）气血两虚—益气养血、熄风通络—八珍汤合天麻钩藤饮加减肝肾阴虚—补肾养阴，柔肝熄风—大定风珠加减风痰阻络—行气化痰，熄风通络—导痰汤加减血瘀动风证—活血化瘀，熄风通络—补阳还五汤加减阴阳两虚证—阴阳双补，兼以熄风—地黄饮子加减蔡光先、赵玉庸.《中西医结合内科学》.中国中医药出版社。3.根据个体辨证用药：中成药：六味地黄丸松龄血脉康胶囊培元通脑胶囊合理用药（分症治疗）震颤：病机：肝风内动（阴虚生风、血虚生风、肝阳化风、痰热动风、瘀血生风）中药：天麻、珍珠母、牡蛎、龙骨、钩藤、龟板、蜈蚣、全蝎、羚羊角、白蒺藜等。针灸：（1.头面针、2.先健侧、3.强刺激，平补平泻）头针：舞蹈震颤控制区（在运动区前1.5cm的平行线）1(经验穴)百会2(督脉)四神聪3(奇脉)。体针：申脉1(足太阳膀胱经)照海2(足少阴肾经)大椎3(督脉)消颤穴（小海穴下1.5寸）4(经验穴)曲池5、合谷6(手阳明大肠经)合理用药（分症治疗）强直：病机：筋脉失养。（久病阴亏血少；热盛伤津，阴血亏乏；风寒湿邪壅阻经脉，气血不运）中药：白芍、葛根、木瓜、天麻、钩藤、伸筋草、僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣、生地等。针灸：（1.灸法、2.先健侧、3.强刺激，平补平泻）头针：运动区中上部1(经验穴)百会2(督脉)四神聪3(奇穴)体针：阳陵泉1、悬钟2(足少阳胆经)合谷3(手阳明大肠经)太冲4、行间6(足厥阴肝经)太溪5(足少阴肾经)风府7(督脉)艾灸：大包1(足太阴脾经)期门2(足厥阴肝经)合理用药4.小剂量开始，逐渐加量，坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果”。原则上3～7天增加一次剂量（根据病情的轻重制定）合理用药5.用药时间金刚烷胺：日两次，末次下午4时前服用美多芭：餐前1小时或餐后1.5小时服用司来吉兰：早、中午服用雷沙吉兰：早晨服药服用合理用药6.联合用药，增加疗效，避免和减少药物副作用和并发症中药+西药美多芭+保护剂●司来吉兰+维生素E●多巴胺受体（DR）激动剂●大剂量辅酶Q10合理用药7.逐渐减量，切勿突然停药，以免发生撤药恶化综合征。抗帕金森药物突然停用后引起的帕金森病症状加重、发热、血清肌酸激酶升高、心动过速、呼吸急促、意识障碍、出汗、白细胞升高、血压异常等一系列症状。合理用药8.注意药物副作用：①.多巴胺替代剂：苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴。副作用：●恶心、呕吐、腹部不适●心律失常、体位性低血压●尿储留、便秘●不宁、失眠●幻觉●长期服用产生：症状波动（剂末恶化、开关现象）、异动症；●突然停药产生撤药恶化综合症。禁用：青光眼、精神分裂症合理用药（注意药物副作用）②.多巴胺受体（DR）激动剂：普拉克索、吡贝地尔。副作用：●类似复方左旋多巴●恶心、呕吐多见●症状波动和异动征发生率低●体位性低血压和精神症状发生率高合理用药（注意药物副作用）③.抗胆碱药：苯海索、丙环定、苯甲托品等。副作用：●口干，●视物模糊，●便秘，排尿困难，●严重者有幻觉、妄想，●长期应用可能影响认知功能。禁用：青光眼、前列腺肥大、尿潴留患者④.金刚烷胺：副作用：●嗜睡、幻觉、谵妄和焦虑，●下肢网状青斑或踝部水肿等。慎用：癫痫禁用：哺乳期妇女合理用药（注意药物副作用）⑤.单胺氧化酶Ｂ抑制剂（MAO-B）：司来吉兰、雷沙吉兰。副作用：●失眠、●口干、●食欲缺乏、●体位性低血压。慎用：胃溃疡患者禁与5-羟色胺在摄取抑制剂合用⑥.儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMT）：恩托卡朋、托卡朋副作用：●腹泻、腹痛●头痛、●多汗、口干、●转氨酶升高。合理用药9.合并用药：避免引起加重帕金森病的药物。如利血平、胃复安等10.注意治疗其他疾病：如中风、痴呆等严格控制血压、血脂、血糖等。总结1.早期诊断、早期干预：中药治疗为主、西药治疗为辅。2.重视非运动症状的治疗。3.西药治疗：细水长流，以最小的剂量达到最好的效果。4.乐观：保持心情舒畅，干预抑郁、焦虑。5.信心：坚持就是胜利！6.康复锻炼7.护理