帕金森病的诊断与治疗

乌什县人民医院神经内科帕金森病的诊断与治疗翁小建一、帕金森病的诊断帕金森病（Parkinsondisease，PD），又名震颤麻痹，由英国的医生JamesParkinson(1817)首先描述。帕金森病的概念（定义）PD是一种中老年人常见的运动障碍疾病，以黑质多巴胺能神经元变性消失和路易小体（lewybody）形成为病理特点，临床表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等。65岁以上老年人患病率2%，目前我国有超过200万PD病人。帕金森病的神经病理黑质色素变淡黑质神经细胞明显减少，≥50%时产生PD。Lewy（1912，英国神经病专家）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体—路易（Lewy）小体。PD的病机多巴胺和乙酰胆碱是纹状体内两种重要的神经递质，功能相互对抗，维持二者之间平衡对于基底节环路活动起重要的调节作用。脑内多巴胺递质通路为黑质-纹状体通路。PD时黑质多巴胺能神经元变性缺失，纹状体多巴胺含量显著减少（超过80%）,造成乙酰胆碱系统功能相对亢进，导致肌张力增高、运动减少等临床表现。基底神经节黑质尾核壳核DAACh脊髓前角运动神经AChDA兴奋抑制DAACh运动症状:静止性震颤（抖）肌强直（硬）运动迟缓（慢）姿势步态异常（怪）帕金森病的临床主要症状帕金森病的临床特征非运动症状:精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎。感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍帕金森病的分类原发性原发性帕金森病、少年型帕金森病继发性帕金森病感染性、药物性、中毒性、血管源性、外伤性、肿瘤性和其他继发病因帕金森叠加综合征进行性核上性麻痹、多系统萎缩（变性）、路易体痴呆、皮质基底节变性。帕金森病诊断标准步骤Ⅰ：帕金森诊断标准中老年发病，缓慢进展性病程；症状呈非对称性，呈“Ｎ”演变。4项主症符合2项,前2项必具备其1；A.肌肉强直B.静止性震颤（4－6Hz）C.姿势步态异常D.运动迟缓美多芭治疗有效。血脑脊液检查和脑CT或MRI检查无明显异常。步骤Ⅱ：帕金森病的排除标准小脑体征直立性体血压锥体束损害肌肉萎缩眼外肌麻痹帕金森病的鉴别诊断1.特发性震颤约1/3有家族史，30多岁起病，为对称性姿势性或动作性震颤，可伴点头或摇头查体无肌强直。饮酒试验阳性。服用心得安治疗有效。帕金森病的鉴别诊断2.继发性帕金森综合征：药物性血管性脑炎性外伤性中毒性帕金森病的鉴别诊断2.1药物性帕金森综合征：–临床表现难以区别–症状多为两侧对称–病史中有服用抗精神病药物史–暂停抗精神病药物后，数周至六月症状消失帕金森病的鉴别诊断2.2血管性帕金森综合征：–见于部分多发腔隙性脑梗死患者（卒中病史）–临床上可见步态障碍、肢体活动障碍、但震颤不明显–常伴局灶神经系统体征（如锥体束征、腱反射亢进、肌张力增高、假性球麻痹等）–起病突然，病程呈阶梯样进展。–左旋多巴制剂一般无效帕金森病的鉴别诊断2.3脑炎后帕金森综合征：–起病前有发热或流感病史–甲型脑炎或乙型脑炎病史–震颤等症状的发展快于一般的帕金森病帕金森病的鉴别诊断2.4外伤性帕金森综合征：有无外伤等病史可加以鉴别2.5中毒性帕金森综合征：一氧化碳、汞、氰化物、甲醇、锰、MPTP(1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶)等中毒史。帕金森病的鉴别诊断3.帕金森叠加综合征总的特点较少或不出现震颤步态异常出现较早对左旋多巴治疗不敏感帕金森病的鉴别诊断3.1进行性核上性麻痹临床多为运动迟缓，肌强直，轴性、对称性征象震颤不明显早期出现步态姿势不稳，平衡障碍、易向后倒眼动慢、瞬目速度慢、向下凝视不能等眼球活动障碍。伴痴呆、假性球麻痹，锥体束征。L-dopa治疗反差应帕金森病的鉴别诊断3.2多系统萎缩（变性），共分三型，呈多系统多部位累及（小脑脑干，植物神经，锥体系等）第一型Shy-Drager综合征(原发性体位性低血压)有直立性低血压、头晕自主神经症状，大小便失禁、无汗、性功能障碍影像学检查多有特征性改变，CT或MRI提示脑干和小脑萎缩，第四脑室扩大，桥池增宽。帕金森病的鉴别诊断第二型橄榄桥小脑萎缩–除少动、强直、震颤外，多同时有小脑性共济失调和锥体系统损害–影像学检查多有特征性改变，CT或MRI提示脑干和小脑萎缩，第四脑室扩大，桥池增宽。帕金森病的鉴别诊断第三型纹状体黑质变性–强直、少动、步态不稳、但无震颤，–伴小脑体征、锥体束征、自主神经功能障碍。–左旋多巴治疗无疗效–MRI显示T2像双侧壳核裂缝样低信号，提示铁沉积。帕金森病的鉴别诊断3.3皮质基底节变性肌强直运动迟缓，姿势不稳，肌阵挛皮质复合感觉消失，一侧肢体失用，失语，痴呆等皮质损害症状左旋多巴治疗无效帕金森病的鉴别诊断3.4Lewy小体痴呆–痴呆发病在先(较重)，呈进行性–早期反复出现视幻觉–波动性认知障碍，突然出现。–对称性帕金森征，多为动作减少，震颤轻–左旋多巴治疗效果不佳帕金森病诊断主要依据临床临床与病理诊断符合率为85%左右帕金森病的诊断正确性帕金森病的神经显像诊断高场强MRI检查可能有提示作用黑质致密部正常宽度4毫米，而PD的平均宽度为2.7毫米帕金森病的生物学标志——嗅觉功能测试Muller等对Hoehn-Yahr分级Ⅰ-Ⅳ37名PD患者和13名MSA、PSP、皮质基底节变性（CBD）患者的研究发现，PD患者86%出现严重嗅觉下降，14%出现中度嗅觉减退，帕金森综合征患者70%有轻到中度的嗅觉减退，30%无嗅觉改变。少动-强直综合征患者伴有重度嗅觉减退提示为原发性PD，相反，伴有正常嗅觉则提示为帕金森综合征。第16届国际帕金森病与相关疾病会议,2006,东京■荷兰Berends报道:几乎所有PD患者早期均有嗅觉减退，且随病情进展，嗅觉障碍愈发严重。他认为嗅觉损害在PD的早期诊断中有重要意义。■加拿大Smithones等比较80例ET与96例PD患者的嗅觉功能，结果显示PD组嗅觉障碍远高于对照组，而ET组和对照组相近。帕金森病的生物学标志——嗅觉功能测试嗅觉功能测试鉴别PD和正常人时的灵敏度是88%，特异性是83%。嗅觉障碍不仅在PD早期检测到，而且在运动障碍出现前就已存在。与此一致，神经病理研究发现Lewy小体出现在黑质以前，就已出现在嗅觉系统和相关区。影响嗅觉的因素众多，嗅觉功能测试仅能作为PD早期诊断的辅佐工具。LocusChromosomelocationGeneInheritancepatternTypicalphenotypeReferencePARK1&PARK44q21–q23α-synucleinADEarlieronset,featuresofDLBcommonPolymeropolousetal.1997PARK26q25.2–q27ParkinAREarlieronsetwithslowprogression,dementiaKitadaetal.1998PARK32p13unknownAD,IPClassicPDGasseretal.1998PARK54p14UCH-L1unclearClassicPDLeroyetal.1998PARK61p35–p36PINK1AREarlieronsetwithslowprogressionValenteetal.2004aPARK71p36DJ-1AREarlieronsetwithslowprogressionBonifatietal.2003PARK812p11.2–q13.1LRRK2ADClassicPDFunayamaetal.2002PARK91p36ATPaseARKufor-RakebsyndromeRamirezetal.2006PARK101p32unknownunclearClassicPDHicksetal.2002PARK112q36–q37unknownunclearClassicPDPankratzetal.2003NA5q23.1–q23.3Synphilin-1unclearClassicPDMarxetal.2003NA2q22–q23NR4A2unclearClassicPDLeetal.2003帕金森病的生物学标志—基因标志-上图为正常对照-中图PD患者可见中脑腹外侧信号较弱-下图PSP患者中脑中线区域信号较弱。分段性自转回波磁共振成像利用脑组织在磁场参数发生特定变化情况下，使中脑黑质从周围脑组织中被区分显示出。特异性不高，主要可用于PD和PSP的鉴别。MichaelHutchinson，2003经颅多谱勒超声诊断1、多谱勒探头应置于患者颞部骨窗；2、正常人中脑黑质为低回声区，PD患者在该区出现部分高回声区，可能与该区大量的铁沉积有关；3、该技术特异性不高，正常老年人黑质区也可能有铁质沉积导致回声异常。正常人中脑部位为低回声区(红箭头)90%PD患者黑质区有高回声，同时夹杂有低回声区(红箭头所示)GeorgBecker，2001二、帕金森病治疗(一)帕金森病药物治疗的原则和目标1.总体原则细水长流，不求全效以最小剂量达到最佳效果强调个体化兼顾了患者的病情，也考虑到患者的其他自身因素，如年龄、职业状况、经济承受能力等2.总体目标延缓病情的进展控制疾病的症状尽量减少药物的副作用和并发症最终从而维持或改善患者的生活质量(二)抗帕金森病药物的分类1.治疗帕金森病药理学分类(1)复方左旋多巴制剂：美多芭、息宁等；(2)抗胆碱能制剂：盐酸苯海索（安坦）等；(3)促进多巴胺释放剂：金刚烷胺；(4)多巴胺受体激动剂：溴隐亭、吡贝地尔（泰舒达）、普拉克索（森福罗）等；1.治疗帕金森病药理学分类(5)单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂：司来吉兰(咪多吡)。(6)儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂：恩托卡朋（珂丹）。2.治疗PD药物的治疗目标分类(1)保护性治疗药物：MAO-B抑制剂，多巴胺受体激动剂和金刚烷胺，以及辅酶Q10和维生素E等；(2)症状性治疗药物：几乎包括所有的抗PD药物，并常常以左旋多巴为核心，其他类型的药物为辅佐。常用药物简介美多芭（多巴丝肼）用法：由左旋多巴和苄丝肼组成，服用2-4次、日，小剂量1/4片，缓慢逐步加量。副作用：恶心呕吐等消化道反应，心律失常、低血压等心血管反应，幻觉妄想不安失眠等精神症状。副作用处理：加维生素Ｂ６或吗叮林、莫沙比利片等。禁用：青光眼，前列腺增生，精神分裂。常用药物简介息宁控释片（卡比双多巴）用法：1/4片每日２次，缓慢逐步加量。饮食：使用美多芭及息宁控释片时需餐前２小时服用，服药期间少进食含蛋白高的肉类。服药时间与进食错开。常用药物简介苯海索适用：减轻震颤及肌强直。用法：１-2mgtid副作用：口干，瞳大，眼糊，便秘，尿潴留，幻觉，不安，妄想，精神错乱，记忆力下降。禁用：青光眼和前列腺增生。常用药物简介金刚烷胺适用：震颤、肌强直、运动迟缓用法：100mgbid副作用：不安，失眠，头晕痛，恶心，下肢网状青斑，踝部水肿。慎用：癫痫患者禁用：哺乳期妇女。常用药物简介司来吉兰用法：2.5-5mgbid，早上、中午服用。可配用维生素Ｅ，具体神经保护作用。副作用”：口干，恶心，失眠，幻觉等。慎用：精神病患者，不能与氟西汀合用。常用药物简介吡贝地尔用法：25mgbid，逐步加量。副作用：恶心呕吐。副作用处理：吗叮啉普拉克索：用法：0.125mgtid，逐步加量至1mgtid。常用药物简介恩托卡朋（珂丹）用法：200mg，每日５次。副作用轻：恶心，腹泻，无食欲，尿色深。3.抗PD药物使用的注意事项药物的副作用药物的剂量问题撤药问题手术前后的药物治疗3.1药物副作用问题国内外学者建议将药物副作用分为：A型副作用B型副作用3.1药物副作用问题国内外学者建议将药物副作用分为：A型副作用：可预测，符合药理学特征，较普遍，剂量依赖，通常无致死性；例如：左旋多巴在外周引起的恶心、呕吐、低血压；在中枢引起的幻视和