帕金森病诊断和鉴别诊断

帕金森病诊断和鉴别诊断陈彪首都医科大学宣武医院帕金森病的临床特点静止性震颤运动迟缓肌张力增高姿势平衡障碍帕金森震颤多数患者以震颤为首发症状。静止性震颤，4～6次/秒。多为不对称性。情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。运动迟缓指病人有（1）运动起动困难和（2）动作执行困难，是病人最常见和较特殊的表现。早期以肢体远端受累对左旋多巴治疗反应好运动迟缓的具体表现一般性表现：动作启动困难自主动作变慢、幅度变小重复动作易疲劳做序列性动作困难不能同时做多个动作僵住特殊表现：解系鞋带、扣纽扣难“小写症”“面具脸”手摆动减少流涎言语减少，语音低沉、单调。肌强直初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。“铅管样强直”、“齿轮样强直”。姿势平衡障碍慌张步态病人站立不稳，肢体反射减弱，容易向前或向后倒。后拉试验提示疾病已进入中晚期帕金森病的非运动症状精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎。感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍帕金森病的病理生化改变黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（50－70％）以及胶质细胞增生。路易氏（Lewy）小体：胞桨内园形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。含大量突触核蛋白。纹状体多巴胺含量显著减少（80－99％）。该生化异常与临床症状的严重程度成正比。进行性多巴胺神经元变性和死亡。帕金森病病理改变定义帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高、和平衡障碍为临床特征的一组疾病症侯群。帕金森病：病因不明的帕金森病综合征。继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金森病综合征，如脑炎或MPTP引起的。帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病：具有帕金森病综合征和其它症状的一组神经变性疾病。帕金森病综合征分类（1）原发性帕金森病(Primary)继发性帕金森病(Secondary)药物引起（抗精神病药）感染（脑炎、梅毒）代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP）血管性（动脉硬化）帕金森病综合征分类（2）帕金森叠加综合征(Parkinsonism-plussyndrome)进行性核上性麻痹(Progressivesupranuclearpalsy,PSP)多系统萎缩（Multiplesystematrophy，MSA）纹状体黑质变性（Striatonigraldegeneration，SND）Shy-Drager综合征（SDS）橄榄桥脑小脑萎缩（Olivopontocerebellaratrophy，OPCA）皮层基底节变性（Corticobasaldegeneration,CBD）弥散型露易小体病（DiffuseLewybodydisease,LBD）血管性帕金森综合征由纹状体中微血管堵塞引起临床上步态障碍明显、震颤较少见常伴局灶神经系统体征（如锥体束征、假性球麻痹、情绪不稳、痴呆等）起病突然，病程呈阶梯样进展或者进展不大左旋多巴制剂一般无效帕金森叠加综合征：进行性核上性麻痹（Progressivesupranuclearpalsy,PSP）1964年由Steele等首先描述。病理以分布于脑干和基底节的大量神经纤维缠节和神经纤维网线（neuropilthreads）为特征。55到70岁发病，常常以姿势平衡障碍和跌倒为首发症状，往往向后跌倒—“火箭征”，随后出现构音障碍和运动迟缓，往往是双侧同时发病。半数以上的病人很快出现认知障碍，可有个性的改变，包括情感淡漠和抑郁。特征性的核上性共视运动障碍以及呆视、眼睑关闭迟缓和不眨眼，有“惊恐面容”。肌强直以中轴躯干性肌强直为主。症状对左旋多巴制剂治疗无效或疗效差，病情进展快。MRI：中脑和三脑室周围萎缩以及四叠体变薄。帕金森叠加综合征：多系统萎缩（Multiplesystematrophy，MSA）共同的病理改变包括神经元丧失，胶质细胞增生，和特征性的小胶质细胞胞浆内包涵体（Oligodendroglialcytoplasmicinclusions，GCIs）。多在50后发病，多为双侧不对称性，可表现有锥体外系、锥体系、小脑和植物神经系统损害的症状。早期，往往有性功能减退，小便失禁和打鼾。很早就会出现姿势不稳和平衡功能障碍以及共济失调，但一般不会有动作迟缓，震颤主要为姿势性。磁共振成像或CT扫描可见到小脑和脑干萎缩，也可发现T2脑桥和壳核出现低密度影，尤其是出现壳核与苍白球密度比值倒置对诊断有帮助意义。帕金森叠加综合征：多系统萎缩（Multiplesystematrophy，MSA）纹状体黑质变性（Striatonigraldegeneration，SND）以帕金森病综合征为主要表现Shy-Drager综合征（SDS）以自主植物神经系统损害症状为特征橄榄桥脑小脑萎缩（Olivopontocerebellaratrophy，OPCA）以小脑病变体征为特点纹状体黑质变性临床表现与帕金森病难以鉴别鉴别主要靠病理诊断左旋多巴疗效差Shy-Drager综合征帕金森症状，但对L-dopa反应不佳有体位性低血压自主神经症状，大小便失禁、无汗、肢体远端小肌肉萎缩小脑、锥体束症状5年内发展迅速，发病症状对称橄榄桥小脑萎缩除帕金森症状外，多同时有共济失调等小脑和脑桥症状影像学检查多有特征性改变血谷氨酸脱氢酶活性降低在遇到下列情况时，须考虑MSA：男性性功能减退；早期出现严重的、反复发作的体位性眩晕和晕厥；小便失禁或尿潴留，尤其是在未使用左旋多巴制剂时；锥体束损害表现，如腱反射亢进和病理征；小脑性共济失调和眼震；夜间睡眠性呼吸障碍；常有恶梦，性感释放等症状；早期出现严重的说话和吞咽障碍；且为爆破样发音；中、晚期病人已有严重行步困难，而必须靠轮椅代步；对左旋多巴制剂治疗的反应较差帕金森叠加综合征：皮层基底节变性（Corticobasaldegeneration,CBD）1968年首先由Rebeiz描述，病理改变包括特征性皮层“气球样”神经元（balloonedneurons）、Tau蛋白染色阳性的神经元和胶质细胞包含体以及神经纤维缠节等。常以单侧上肢笨拙、僵硬、阵挛和感觉异常为首发症状；失用症：病人无法模仿特定的手式，抱怨无法控制自己的手；额叶皮质感觉损害：关节位置觉和轻触觉丧失肌阵挛，尤其在轻微刺激后；核上性共视运动障碍肌张力不全：握手反射MRI发现不对称性侧脑室萎缩以及额顶叶沟回增宽左旋多巴制剂治疗无效弥散型露易小体病（DiffuseLewybodydisease,DLB）包括弥漫性露易小体病（DiffuseLewybodydisease）、露易小体痴呆（Lewybodydementia）和老年性痴呆露易小体型（LewybodyvariantofAlzheimer’sdisease）三种疾病。先出现痴呆，然后逐渐出现帕金森病的表现颞顶叶损害而出现的认知功能障碍，包括记忆、语言和视空间觉障碍病人的症状往往呈波动性的特点，异常和正常状态交替出现约80%的病人可出现视幻觉56岁，进展性肌张力增高，右手使用不灵活。行走困难，易跌到，发音不清。有共视障碍，颈肌张力高，有皮层感觉障碍。提示帕金森叠加综合征的症状和体征无静止性震颤左旋多巴治疗效果差小脑和植物神经功能障碍眼球共视运动障碍神经行为功能障碍神经系统检查简短的认知功能检查眼共视运动障碍；皮层感觉检查震颤：区别类型运动迟缓：对指试验，轮替试验，踏地试验等肌张力：类型其它：共济失调，体位性低血压帕金森病的临床诊断标准存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍；但至少要包括头两项其中之一。没有可以引起继发性帕金森病的病因：如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。症状的非对称性、对左旋多巴治疗有效确诊依赖于病理诊断帕金森病的UK脑库诊断标准UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步骤Ⅰ：帕金森症状的诊断运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。至少符合下述一项：A.肌肉强直B.静止性震颤（4－6Hz）C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）步骤Ⅱ：帕金森病的排除标准反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物1个以上的亲属患病病情持续性缓解步骤Ⅱ：帕金森病的排除标准(续)发病三年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski+）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性步骤Ⅲ：帕金森病的支持性标准确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上：单侧起病静止性震颤疾病逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应良好（70-100％）应用左旋多巴导致的严重异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）帕金森病疾病临床分期Hoehn-Yahr疾病分期评分I期：单侧受影响II期：双侧受影响但无姿势平衡障碍III期：出现姿势平衡障碍IV期：病人日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行一定活动V期：病人生活完全不能自理，必须卧床因跌倒而就诊和在疾病早期出现跌倒；对左旋多巴治疗的反应性差；对称起病；快速进展：在3年内Hoehn&Yahr分期达到3无震颤；合并自主神经功能障碍：尿急/尿失禁、大便失禁，尿潴留需导尿、持续的勃起功能障碍或症状性体位性低血压；嗅觉功能检查可以鉴别PD和PSP、PD和CBD，但是无法鉴别PD和MSA。在疾病早期有以下临床特点提示PDS对于新诊断的PD病例，起病晚和首发症状为肌强直/运动迟缓可以预测运动症状进展更快。男性病例、存在相关的共患疾病（卒中、听觉障碍和视觉受损）和有姿势不稳/步态困难可能预测运动症状的快速进展。存在震颤可能提示病程经过更为良性和在较长时期内左旋多巴治疗有效。起病晚且首发症状为运动迟缓/强直可以预测早期出现认知功能障碍和痴呆。起病晚、痴呆和对多巴类药物反应性下降可能预测患者更早需人照料以及生存率下降。新发帕金森病的预后指标PD治疗原则改善病人运动协调功能----康复增加神经递质传递功能-----对症治疗阻断神经细胞的变性和死亡----治愈帕金森病治疗方法药物治疗抗胆碱能药物：安坦促多巴胺释放药物：金钢烷胺左旋多巴类制剂：美多巴、息宁多巴胺受体激动剂：溴隐停、协良行、泰舒达、普拉克索（森福罗）B型单胺氧化酶抑制剂：咪哆吡、司吉宁儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂：柯丹脑保护剂？：VitE、CoQ10外科治疗毁损术（苍白球或丘脑）脑深部刺激术（DBS）干细胞治疗基因治疗多巴胺的合成和代谢DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴制剂L-DOPAVMT单胺氧化酶抑制剂PargylineDeprenylSODReserpine柯丹Parg