心律失常的急诊处理

心律失常的急诊处理杨光田华中科技大学同济医学院附属同济医院按照心率快慢分为:•快速性心律失常•缓慢性心律失常快速性心律失常•指心室率100次/分的心律失常•临床上常见的有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。快速性心律失常处理程序进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价AtrialflutterPSVTTorsadedepointes,TDP快速性心律失常的急诊处理原则和程序对病情的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复快速性心律失常的急诊处理原则和程序若病人情况稳定：一般有以下四种情况房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断快速性心律失常的急诊处理原则和程序房颤/房扑评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时治疗：控制室率-洋地黄,β-阻滞剂,钙通道阻滞剂转复-电复律,胺碘酮抗凝-华法林,阿司匹林快速性心律失常的急诊处理原则和程序窄QRS心动过速：尽量明确诊断：病史,临床表现,12导心电图可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速按室上性心律失常治疗:刺激迷走神经，腺苷,异搏定,心律平,直流电复律,食道心房起搏快速性心律失常的急诊处理原则和程序血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室上速并差传，按室上速处理.肯定为室速，按室速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只能使用胺碘酮不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF↓单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复β-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速快速性心律失常的急诊处理原则和程序血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗静脉应用索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复快速性心律失常的急诊处理原则和程序多形性室速：一般血流动力学不稳定，可转变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）快速性心律失常的急诊处理原则和程序多形性室速：不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、β-阻滞剂急诊治疗的目标治疗的目标终止发作预防发作终止发作•要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化•终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复关于终止发作•根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果•血流动力学稳定者可考虑先使用药物:如胺碘酮、利多卡因和镁剂•如果试用一种药物无效，尽快使用电复律•反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作•关于反复电转复是否可造成心肌损害尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高•现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤•如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止急诊治疗的目标预防发作•在急性期预防发作主要靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的作用，同时也可以起预防作用•药物发挥预防作用有时需要一定的时间，尤其是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现•在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正内环境紊乱目前对各类抗心律失常药物的评价•I类药：有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用,但在无明显器质心脏病的患者中，仍可选用此类药•β受体阻滞剂：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作为此类病人的起始治疗•Ⅲ类药：胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。胺碘酮与β受体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用•钙通道阻滞剂：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的治疗急诊药物的选择利多卡因•传统以利多卡因为首选医生十分熟悉应用方法比较简单•近年来对利多卡因的疗效提出了质疑认为在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性很大•目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者急诊药物的选择胺碘酮电生理作用•多因素作用–III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程–钠通道阻滞(轻度)–钙通道阻滞(轻度)–非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体•延长动作电位时程：主要延长2相(平台期)急诊药物的选择胺碘酮药理作用（1）•抗心律失常作用减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导急诊药物的选择胺碘酮药理作用（2）抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量急诊药物的选择胺碘酮•心电图改变•PR间期延长•QT间期延长，目前认为可延长至0.50-0.55s•QRS波通常不增宽•可出现独特的分裂双峰T波胺碘酮药代动力学口服静脉达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内生物利用度50%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等组织蓄积脂肪脂肪代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少特点：负荷期和半衰期长并且因人而异急诊药物的选择胺碘酮应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤胺碘酮终止持续室速发作的效果,文献报告结果不一，总的来说不太好主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果（300mg，一次静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静注胺碘酮可用于急性再负荷急诊药物的选择胺碘酮应用适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗急诊药物的选择胺碘酮应用禁忌症病窦综合征未安置起搏器者高度房室传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳急诊药物的选择胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加急诊药物的选择胺碘酮静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮,最大剂量不超过2000mg急诊药物的选择胺碘酮副作用静脉局部：静脉炎全身反应：-脸红、多汗、恶心、血压下降-轻、中度的心动过缓-一过性转氨酶升高-心律失常加剧急诊药物的选择胺碘酮心律失常复发后的再负荷•胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发•因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷•室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小•静脉再负荷大约是起始负荷量的60%，但应根据情况因人而异•再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量快速室性心律失常的治疗病因治疗积极治疗基础心脏病查找并解除诱因缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等终止发作•血流动力学障碍者立即电复律•静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、心律平预防复发•ICD•无条件安ICD者可给予胺碘酮•单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+β受体阻滞剂•心功能正常者可选用索他洛尔或心律平缓慢性心律失常诊断要点•症状黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促等阿-斯综合征•体征心动过缓，可有心律不齐大炮音、缓慢性心律失常的处理•病因治疗•单纯窦性心动过缓者，可用阿托品1—2mg治疗，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理•病窦综合征和Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品1—2mg或异丙肾上腺素0.5—1.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器谢谢！