全身麻醉

全身麻醉1.掌握全身麻醉、吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉的基本概念。2.掌握吸入麻醉药的血/气分配系数与其可控性的关系、油/气分配系数与其作用强度的关系3.掌握肌松药使用的注意事项4.熟悉常用吸入麻醉药的优缺点、静脉麻醉药的优缺点以及全身麻醉常见并发症及其处理原则。本章节掌握内容WilliamT.G.Morton(1819-1868)1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生。全身麻醉的发展史1.1772年Pristley发现氧化亚氮（笑气），1884年WELLS用于牙科手术2.1818年FAFADAY发现乙醚,可视为近代麻醉学的开端3.1847年SIMPSON第一次使用氯仿于分娩镇痛成功4.1934年硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主要药物5.1942年将筒箭毒碱应用于外科手术，改善了麻醉效果全身麻醉是麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛等。基本特点：意识消失、机体对伤害性刺激的反应受到抑制。全身麻醉的概念第一节全身麻醉药•根据用药途径和药物的作用机制不同，全身麻醉药分为：吸入麻醉药、静脉麻醉药全麻辅佐药：肌松药和麻醉性镇痛药吸入麻醉药（inhalationanesthetics）:是指经呼吸道进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。(一)理化性质与药理性能血/气分配系数油/气分配系数MAC:最低肺泡有效浓度，反映麻醉效能吸入麻醉药的可控性与血/气分配系数相关，即血/气分配系数越小，可控性越好。吸入麻醉药的强度与油/气分配系数成正比关系，油/气分配系数越高，麻醉强度越大，所需MAC也小。一、吸入麻醉药药物λ血/气（37℃)λ油/气（37℃)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7异氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亚氮0.471.4105呼吸机蒸发罐呼吸风箱呼吸回路吸收回路流量表麻醉装置肺泡动脉、静脉血流丰富的组织脑、心、肾（二）影响吸入麻醉药肺泡药物浓度的因素F1FA1.通气效应2.浓度效应3.心排出量4.血/气分配系数5.麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差肺循环体循环吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原型由肾脏排出，大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出；肝脏是主要的药物代谢场所，P450是重要的氧化代谢酶由于药物的代谢过程及其代谢产物，对肝脏和肾脏的功能都有不同程度的影响。因此，衡量药物的毒性则涉及到其代谢率、中间产物及最终产物的毒性。（三）代谢和毒性药物分子量油/气血/气代谢率（%）MAC（%）乙醚7465122.1~3.61.9笑气441.40.470.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0理想的吸入麻醉药应具备⑴麻醉作用为可逆性，无蓄积作用；⑵安全范围广；⑶麻醉作用强，可同时使用高浓度氧气；⑷诱导及清醒迅速、舒适、平稳；⑸化学性质稳定;⑹在机体内代谢率低，代谢产物对肝、肾无毒性；⑺不燃烧,不爆炸；(8)无臭味，对气道无刺激作用;(9)对呼吸、循环抑制轻；(10)不增加心肌对儿茶酚胺的应激性；(11)无依赖性及成瘾性；(12)无致癌及致畸作用。理想静脉麻醉药应具备以下条件:(1)易溶于水,水溶液性能稳定,对组织无刺激性(2)起效快,清除快,可控性强,代谢产物无生物活性或毒性(3)对呼吸、循环无抑制作用(4)有镇痛作用(5)麻醉诱导和恢复时无不良反应(6)无组胺释放二、静脉麻醉药常用静脉麻醉药•硫喷妥钠•氯胺酮•依托咪酯•丙泊酚肌肉松弛药是指能够阻断神经-肌肉传导功能而使骨骼肌松弛的药物。它不是全身麻醉药，但往往和全身麻醉药同时使用。应注意：肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。三、肌肉松弛药神经肌肉接头示意图1.去极化肌松药①与突触后膜Ach受体结合使突触后膜成持续去极化状态；②肌松出现前有肌颤；③不能被胆碱酯酶抑制药拮抗2.非去极化肌松药①阻滞部位在神经-肌肉结合部，占据突触后膜Ach受体；②神经兴奋时突触前膜释放Ach的量并未减少，但不能发挥作用；③肌松出现前无肌颤④能被胆碱酯酶抑制药拮抗肌松药分类常用肌松药•琥珀胆碱•维库溴铵•罗库溴铵•顺阿曲库铵1.应建立人工气道（如气管内插管），并实行辅助或控制呼吸2.肌松药是全麻辅助用药，其本身没有麻镇静、镇痛作用，不能单独应用，应在全麻下使用3.应用琥珀胆碱可引起短暂的血钾升高，眼内压和颅内压升高；因此严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼和颅内压升高者禁用4.合并有神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力，应慎用或在肌松监测下使用非去极化肌松药。肌松药的应用原则及注意事项5.体温降低可使肌松药的作用延长；药物间的协同作用(吸入麻醉药、抗生素)7.有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用8.新斯的明可拮抗非去极化肌松药的残余作用;拮抗作用消失后肌松药残余作用再次出现而导致呼吸抑制。•麻醉性镇痛药是指能作用于中枢神经系统解除或减轻疼痛，并能消除因疼痛而引起的情绪反应的药物，代表药是吗啡•麻醉性镇痛药是全麻中不可缺少的药物四、麻醉性镇痛药常用药物1.吗啡主要用于镇痛、术前用药及心源性肺水肿2.芬太尼镇痛效价约为吗啡的75-125倍.全麻诱导；神经安定镇痛及作为其他麻醉的辅助用药（强化）；大剂量芬太尼复合麻醉；用于门诊短小手术；术后镇痛3.舒芬太尼：镇痛作用最强,是芬太尼的5-10倍.全麻诱导；全麻维持；丙泊酚-舒芬太尼全凭静脉麻醉；术后镇痛:不良反应：与芬太尼相似，对呼吸的影响呈剂量相关性.4.瑞芬太尼：强力超短效麻醉性镇痛药.起效快清除快适合持续静脉输注，可用于老人及肝肾功能异常者.全醉诱导；麻醉维持（恒速输注）；门诊短小手术.不良反应：与芬太尼相似，对呼吸的影响呈剂量相关性.心率减慢比较明显。第二节全身麻醉的实施诱导Induction维持Maintenance苏醒Recovery•是指患者接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。•准备：药品和设备（麻醉机、气管插管用具、吸引器）•风险(见下页）全麻诱导血压剧降、心律失常、心肌缺血、心脏停搏呼吸道梗阻、呕吐返流支气管痉挛气管内插管的并发症1.吸入诱导法(1)开放点滴法：以往主要用于乙醚麻醉。(2)面罩吸入诱导法：将麻醉面罩扣于病人口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度，待病人意识消失并进入麻醉第Ⅲ期时，静注肌松药或其他辅助药后行气管内插管。2.静脉诱导法与吸入诱导法相比，静脉诱导较迅速，病人也较舒适，无环境污染。但麻醉分期不明显，对循环的干扰较大。全麻维持是从患者意识消失到手术或检查结束，停止追加全身麻醉药的这段时期。全麻维持期的主要任务是维持适当麻醉深度以满足手术需要的水平，同时加强对患者的管理和调控，保证循环和呼吸等生理功能的稳定镇静sedation镇痛analgesia肌松musclerelaxation全身麻醉维持1.吸入麻醉药维持2.静脉麻醉药维持•静脉给药方法有单次、分次和连续注入法是以药代动力学和药效动力学原理为基础,以血浆或效应室的药物浓度（依据患者年龄,体质,术中伤害性刺激的变化,病人的反应性变化选定并及时调整）为指标,由计算机控制给药输注速率的变化,按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方法.靶控输注targetcontrolledinfusion,TCI（1）全静脉复合麻醉（TIVA）可控性差，反复使用静脉麻醉药会发生蓄积，难以迅速清除；麻醉深度难以判断，担心发生术中知晓；无环境污染（2）静吸复合麻醉可控性好，适用范围广，麻醉操作和管理较易掌握，极少发生麻醉变浅的局面；污染环境3.复合全身麻醉的维持麻醉深度测定的电生理方法•监测患者意识：脑电双频指数（BIS），麻醉期间BIS控制在40-60为适宜•监测镇静催眠成分比较好，对镇痛监测效果差麻醉苏醒是从停止追加全身麻醉药到患者意识完全恢复正常的时段。麻醉苏醒需要一段时间，全麻后患者应被送到麻醉恢复室进行严密观察，待患者完全清醒和生命体征平稳后再送回普通病房。影响因素：•1.药物血/气分配系数•2.吸入麻醉时间•3.肺泡通气量麻醉苏醒静脉麻醉的苏醒影响因素：1.静脉麻醉药的半衰期：2.静脉麻醉的时间和总量：3.是否存在影响药物代谢和排泄的因素第三节全身麻醉的并发症及其处理•全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产科和小儿外科病人发病率较高，死亡率高达70％。•误吸胃液造成肺损伤的程度与胃液量和PH值相关，吸入量大、PH越低，肺损伤越重•预防措施很重要（一）反流与误吸以声门为界，分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。上呼吸道梗阻：常见原因为机械性梗阻、舌后坠、咽喉部分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等；下呼吸道梗阻常见气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、分泌物或呕吐物误吸入后堵塞气管及支气管及支气管痉挛。（二）呼吸道梗阻（airwayobstruction）(三)通气不足（hypoventilation）•麻醉期间和全麻后都可能发生通气不足，主要是CO2潴留，可伴有低氧血症•颅脑手术损伤和全麻药、麻醉性镇痛药及镇静药的残余作用，是中枢性呼吸抑制的主要原因，处理措施即以机械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复，必要时以拮抗药逆转•术后肌松药的残余作用导致通气不足，应辅助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢复，必要时给予拮抗药（四）低氧血症（hypoxemia）•吸空气时，SPO2＜90%，PaO2＜60mmHg或吸纯氧时PaO2＜90mmHg即可诊断•常见原因和处理原则：①麻醉机的故障、氧气供应不足，气管内导管插入一侧支气管或脱出气管外以及呼吸道梗阻，②弥散性缺氧③肺不张④误吸⑤肺水肿•麻醉期间收缩压下降幅度超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理•常见原因：①麻醉过深可导致血压下降、脉压变窄，若麻醉前已有血容量不足者，表现更明显③术中失血过多可引起低血容量休克④过敏反应、肾上腺皮质功能低下及复温时，均可引起血管张力减低而导致低血压④术中牵拉内脏时引起迷走神经反射•治疗包括补充血容量、恢复血管张力及病因治疗（五）低血压（六）高血压•麻醉期间DBP＞100mmHg或SBP升高幅度超过基础值的30%，都应根据原因进行适当治疗•常见原因：与并存疾病有关，与手术、麻醉操作有关，通气不足引起CO2蓄积，药物所致血压升高•处理原则：气管插管时复合镇痛药物如芬太尼以减轻插管时心血管反应；根据手术刺激程度调节麻醉深度；对于顽固性高血压，可行控制性降压以维持循环稳定（七）心律失常•窦性心动过速与高血压同时出现时，常为浅麻醉的表现，应适当加深麻醉。•存在低血容量、贫血及缺氧时，心率均可增快，应针对病因进行治疗。•当手术牵拉内脏（如胆囊，可引起胆心反射）或发生眼心反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心搏骤停，应及时停止手术操作，必要时静注阿托品。•发生期前收缩时，应先明确其性质并观察其对血流动力学的影响。因浅麻醉或CO2蓄积所致的室性期前收缩，适当加深麻醉或排出CO2后多可缓解。（八）高热、抽搐和惊厥•常见于小儿麻醉。由于婴幼儿的体温调节中枢尚未发育完善，体温极易受环境温度的影响。如对高热处理不及时，可引起抽搐甚至惊厥，应积极物理降温。•恶性高热表现为持续肌肉收缩、PaCO2迅速升高，体温急剧上升，可超过42℃。最容易诱发恶性高热的是琥珀胆碱和氟烷。•恶性高热的特效药物是丹曲林。（一）名词解释全身麻醉血/气分配系数油/气分配系数MAC（二）问答题1.肌松药使用的注意事项2.全身麻醉常见并发症3.吸入麻醉和静脉麻醉优缺点4.麻醉中呼吸道梗阻的临床表现思考题