全身麻醉期间严重并发症的防治 杨晓明

全身麻醉期间严重并发症的防治杨晓明•全身麻醉期间严重并发症发生的原因有两类：①由于疾病本身的原因或病情突然发生变化，以及手术麻醉应激和药物所导致的后果，如对麻醉药的敏感，恶性高热和心脑血管意外等。②是由于麻醉实施中一些事物，如麻醉机装置失灵或操作不当，用药不当或过量，病情观察或判断失于粗疏等，这一类的失误通过提高麻醉医师的素质和责任感，绝大多数是可以预防或避免的。完全避免麻醉并发症发生是困难的，但如麻醉医师能意识到在围麻醉期各阶段都有可能发生麻醉并发症，并制定出必要防范措施，则可减少并发症的发生。下面将与病人疾病情况、麻醉操作与管理不当、麻醉药影响及麻醉器械故障有关的并发症介绍如下。第一节呼吸道梗阻•呼吸道是气体进出肺的必经之路，保持呼吸道通畅是进行有效通气的前提。各种原因的呼吸道梗阻和呼吸道高敏反应是造成通气障碍的原因，若处理不及时和不当，导致不同程度的低氧血症与高二氧化碳血症，甚至死亡。麻醉期间呼吸道梗阻多为急性，按其发生部位可分为上呼吸道和下呼吸道梗阻，按阻塞程度可分为完全性和部分性阻塞。呼吸道梗阻后临床表现为胸部和腹部呼吸运动反常，不同程度的吸气性喘鸣，呼吸音低或无呼吸音，严重者出现胸骨上窝和锁骨上窝下陷，以及肋间隙内陷的“三凹征”，病人呼吸困难，呼吸动作强烈，但无通气或通气量很低。常见的呼吸道梗阻有以下几种。一、舌后坠•舌后坠是麻醉期间最常见的上呼吸道阻塞。由于镇静药、镇痛药、全麻及肌松药的应用，使下颌骨及舌肌松弛，当病人仰卧时由于重力作用，舌坠向咽部阻塞上呼吸道。舌体过大、身体矮胖、颈短、咽喉壁淋巴组织增生以及扁桃体肥大者，更易发生舌后坠。当舌后坠阻塞咽喉部，如为部完全阻塞，病人随呼吸发出强弱不等鼾声；如为完全性阻塞，即无鼾声，只见呼吸动作而无呼吸交换，spo2呈进行性下降，用面罩行人工呼吸或挤压呼吸囊时阻力很大。对舌后坠采用最有效的手法，是病人头后仰的同时，前提下颌骨，下门齿反咬与上门齿。根据病人不同的体位进行适当的调整，以达到气道完全畅通。如上述手法处理未能解除梗阻，则应置入鼻咽或口咽通气道。但置入时有可能诱发病人恶心、呕吐、甚至喉痉挛，故应密切观察。极少数病人才需重行气管插管。二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞呼吸道•分泌物过多常见于吸入对气道刺激性的麻醉药。肺手术病人如支气管扩张、肺化脓症、肺结核空洞病人，术中常见因大量浓痰、血液及坏死组织堵塞气道或淹没健肺的情况，鼻炎腔、口腔、唇裂手术病人，更易发生积血及敷料阻塞咽部。此外，有时还遇到脱落的牙龈或义齿阻塞气道的情况。监测spo2能及时发现气道阻塞。为防止上述情况发生，术前用药应给足量颠茄类药，对“湿肺”（大咯血）病人应采用双腔插管，并注意术中吸净呼吸道。对口鼻咽腔手术病人，为确保气道通畅，应常规行经鼻腔或口腔气管插管，以防血液误吸。此外，对松动的牙齿及义齿，应与麻醉前拔出或取出。三、反流与误吸•全麻过程中，易引起呕吐或胃内容物反流的几种情况：①麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使腹膜腔内压明显下降；同时受头低位的重力影响。②胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降。③用肌松药后，再气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织牵扯，又进一步是环咽括约肌机能丧失。④病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的黄体酮也影响到括约肌的机能。⑤胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引起误吸。⑥药物对食管括约肌功能的影响，如抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵对括约肌的松弛作用，吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力。琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。（一）误吸胃内容物•病人发生误吸严重程度与急性肺损伤的程度，与误吸胃内容物理化性质（如pH、含脂碎块及其大小）和容量直接有关，以及细菌的污染。•1.高酸性（pH＞2.5）胃液误吸后，即时（3~5分钟）出现斑状乃至广泛肺不张，肺泡毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，还可见到间质水肿和肺泡内积水，但肺组织结构仍比较完整，未见坏死。病人迅速出现低氧血症，这可能与续发的反射机制，肺表面活性物质失活或缺失，以及肺泡水肿、肺不张有关。由于缺氧性血管收缩而出现肺高压症。•2.低酸性（pH≥2.5）胃液肺损伤较轻，偶见广泛斑状炎症灶，为多型核白细胞和巨噬细胞所浸润。迅速出现Pao2下降和肺血分流率的增加；除非吸入量较多，此改变一般在24h内科恢复，而对Spo2和pH影响较小。•3.非酸性食物碎块炎症主要反映在细支气管和肺泡管的周围，可呈斑状或融合成片，还可遇到肺泡水肿和出血。实际上小气道梗阻，而低氧血症远比酸性胃液的误吸更为严重，且呈升高Paco2和pH下降。多存在有肺高压症。•4.酸性实物碎块此类食物的误吸，病人的死亡率不但高，且早期就可发生死亡。引起肺组织的严重损害，呈广泛的出血性肺水肿和肺泡隔坏死，肺组织结构完全被破坏。病人呈严重的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒，多伴有低血压和肺高压症。•（二）误吸的临床表现•1.急性呼吸道梗阻无论固体或液体的胃内容物，均可引起机械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血症。如果当时病人的肌肉没有麻痹，则可见到用力的呼吸，尤以呼气时更为明显，随之出现窒息。同时血压骤升、脉速；若未能解除梗阻，则两者均呈下降。由于缺氧使心肌收缩减弱、心室扩张，终至室颤。有的病人因吸入物对喉或气管的刺激而出现反射性心搏停止。•2.哮喘样综合征即在误吸发生不久或2~4h喉出现，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或啰音。•3.吸入性肺不张大量吸入物可使气道在瞬间出现堵塞，而完全无法进行通气，则后果严重。若只堵塞支气管，由于支气管分泌物的增多，可使不完全性梗阻成为完全性梗阻，远侧肺泡气被吸收后发生肺不张。肺受累面积的大小和部位，取决于发生误吸时病人的体位和吸入物容量，平卧时最易受累的部位是右下叶的尖端。•4.吸入性肺炎气道梗阻和肺不张导致肺内感染。有的气道内异物是可以排出的，但由于全身麻醉导致咳嗽反射抑制和纤毛运动的障碍，使气道梗阻不能尽快解除，随着致病菌的感染，势必引起肺炎，甚至发生肺水肿。•为防止反流误吸，对择期手术病人，成人术前应禁饮、禁食。实施麻醉前要备妥吸引器，对放置鼻胃管病人，应充分吸引减压；对饱胃或高位肠梗阻的病人，应实施清醒插管；对术中发生反流误吸可能性大的病人，术前应静注H2受体拮抗剂，以降低胃液酸度；当发生呕吐物和反流物误吸时，应立即将病人置于头低位，并将头转向一侧，同时将口咽腔及气管内呕吐物和反流物吸出，此外还应给一定剂量的支气管解痉药及抗生素，并努力支持呼吸，必要时于气管插管后用0.9%Nacl行气管灌洗，直至吸出液pH接近0.9%Nacl液时止。四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障•行气管插管病人，可发生导管扭曲、受压，导管插入过深误入一侧支气管，导管插入过浅脱出，管腔被黏痰堵塞等情况。此外，麻醉机螺纹管扭曲、呼吸活瓣启动失灵也致呼吸阻塞。发生上述情况后，病人呈异常呼吸运动，及难以解释的低氧血症，一旦遇到此情况，应首先检查气管导管位置、深度及两肺呼吸音，继之查看呼吸机或麻醉机回路及活瓣启动情况，针对阻塞原因逐一妥善处理。五、气管受压•颈部或纵膈肿块、血肿、炎性水肿等均可使气管受压，导致呼吸道梗阻，此类病人术前多有不同程度的呼吸困难，且可因头颈部位置改变使呼吸困难加重，X线片及CT检查能确定气管受压部位与气管内径大小，有助于选用气管导管型号及确定导管长度。此类病人的插管过程关系着病人的生命安危，万一插管失败，常来不及行紧急气管切开术。因此，插管前应认真做好插管准备工作，即所选用导管口径（从导管外壁计算）应与气管最狭窄处相当，导管插入深度应能超过气管最狭窄部位。如为颈部肿块，当将两肩垫起后导管尖端仍应超越气管最狭窄部位，并应备妥吸引器，以便于及时吸痰。为确保一次插管成功，应指定经验丰富的麻醉医师操作麻醉，采用快速诱导行气管插管常能使插管一次成功。•对颈部肿块使气管长期受压者，受压局部气管软骨常软化，当将肿物切除后，由于气管周围组织所起的支架作用消失，可发生气管塌陷，造成气道阻塞，术后应依情况行气管造口术。六、口咽腔炎性病变、喉肿物及过敏性喉水肿•口咽腔炎性病变（如扁桃体周围脓肿、咽喉壁脓肿）、喉部肿物（如喉癌、声带息肉、会厌囊肿）及过敏性喉头水肿病人，由于上呼吸道已部分阻塞，常有一定程度呼吸困难，有时无法施行经口腔插管。另外，此类病人咽喉部极为敏感，使用硫喷妥钠类麻药常易引起严重喉痉挛使病人窒息死亡。对于此类病人应考虑先行气管造口术，然后再行麻醉诱导以策安全。对已发生过敏性喉头水肿病人，应迅速给抗过敏药物治疗，并加压给氧，如不能及时使Spo2改善，则应立即行气管造口术，以挽救病人生命。七、喉痉挛与支气管痉挛•常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎等病人，此类病人气道对外来异物刺激呈高敏反应，这与气道的自主神经调节失常及某些生物化学介质释放有关。•（一）喉痉挛•使呼吸道的保护性反射—声门闭合反射过度亢进的表现，是麻醉的严重并发症之一，临床表现为吸气性呼吸困难，可伴有高调的吸气性哮鸣音。•正常情况下声门闭合反射是使声门关闭，以防异物或分泌物吸入气道。喉痉挛则是因支配咽部的迷走神经兴奋性增强，使咽部应激性增高，致使声门关闭活动增强。硫喷妥钠是引起喉痉挛的常用全麻药。•喉痉挛多发生于全麻Ⅰ~Ⅱ期麻醉深度，其诱发原因是低氧血症、高二氧化碳血症、口咽部分泌物与反流胃内容物刺激咽喉部、口咽通气道、直接喉镜、气管插管操作等直接刺激喉部均可诱发喉痉挛，浅麻醉下进行手术操作如扩张肛门括约肌、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊也可引起反射性喉痉挛。•轻度喉痉挛仅吸气时呈现喉鸣，中度喉痉挛吸气和呼气都出现，重度喉痉挛声门紧闭完全阻塞。•轻度喉痉挛在去除局部刺激后会自行缓解，中度者需用面罩加压吸氧治疗，重度者可用粗静脉输液针行环甲膜穿刺吸氧，或静注琥珀胆碱迅速解除痉挛，然后加压吸氧或立即行气管插管进行人工通气。为防止发生喉痉挛，应避免在浅麻醉下行气管插管和进行手术操作，并应避免缺氧和二氧化碳蓄积。•（二）支气管痉挛•常见原因：①气道高反应性：患有呼吸道疾病的病人如支气管哮喘或慢性炎症，使气道对各种刺激反应较正常人更为敏感。②与麻醉手术有关的神经反射：如牵拉反射、疼痛反射，乃至咳嗽反射和肺牵张反射都可成为诱发气道收缩的因素。③气管插管等局部刺激是麻醉诱导期间发生气道痉挛最常见的原因。④应用了具有兴奋迷走神经、增加气道分泌物促使组胺释放的麻醉药、肌松药或其他药物。•支气管痉挛表现为呼气性呼吸困难，呼气期延长、费力而缓慢，常伴哮鸣音，心率加快，甚至心律失常。•预防：①对既往有呼吸道慢性炎症或支气管哮喘史的病人应仔细了解其过去发病情况，分析可能存在的诱发因素。术前应禁吸烟2周以上。若近期有炎症急性发作，则应延缓手术2~3周。②避免应用可诱发支气管痉挛的药物如可用哌替啶或芬太尼来取代吗啡。③阻断气道的反射，选用局麻药进行完善的咽喉部和气管表面麻醉，可放置因刺激气道而诱发支气管痉挛。•处理：①明确诱因、消除刺激因素，若与药物有关应立即停用并换之。②如因麻醉过浅所致，则应加深麻醉。③面罩吸氧，必要时施行辅助或控制呼吸。④静脉输注皮质类固醇类药物（如氢化可的松和地塞米松）、氨茶碱等，两药同时应用可能收效更好。若无心血管方面的禁忌，可用β受体激动药如异丙肾上腺素稀释后静脉点滴或雾化吸入。第二节呼吸抑制•呼吸功能主要体现在通气与换气两方面。呼吸抑制使是指通气不足，它可表现为呼吸频率慢及潮气量减低、Pao2低下、Paco2升高。对轻度通气不足病人，如吸入氧浓度高，Pao2可不降低，但Paco2升高。由于呼吸动作是在呼吸中枢调节下由呼吸肌的活动去实现的，因此可将呼吸抑制分为中枢性（呼吸中枢抑制）和外周性（呼吸机麻痹）两种。•一、中枢性呼吸抑制常用