全身麻醉标准流程

贵医白云分院麻醉技术作业标准书日期：2011年7月10日版本日期制定说明制订单位：麻醉科12011-7-10为确保以病人为中心的麻醉安全作业拟定麻醉技术标准书。曾庆繁＊全身麻醉标准流程（经口插管全身麻醉）目的气管插管术是麻醉医生必备的救命术之一,维持呼吸道通畅,保护呼吸道免于塌陷和狭窄阻塞、提供清除气管和支气管內分泌物的途径或是呼吸机能不全情況下，用来连接呼吸机用。全身麻醉要素包括镇静、遗忘、镇痛、肌松，减轻应激反应。适应症1需全身麻醉者禁忌症1、准备常规1、插管用物：①喉鏡并检查亮度②合适的气管导管并用利多卡因乳膏润滑③管芯插于导管内，注意尖端不能超过气管导管口，管芯尖端达套囊远端即可、注意亦不能超过侧孔，导管塑形与口咽弧形基本一致。④听诊器、口咽通气道,3M胶布、空针.⑤有困难气道者准备喉罩。2、药物准备：（1）麻醉诱导药：①咪达唑仑1mg/ml×2ml②依托咪酯20mg/10ml或异丙酚200mg/20ml③芬太尼0.2mg/4ml或舒芬太尼1μg/ml(50μg/50ml)④顺式阿曲库胺1mg/ml×10ml⑤阿托品0.1mg/ml×10ml.（2）急救药物：麻黄素等。拿出麻黄素放于方便获取处，砂轮备好.10ml空针抽好9mlNS并标注.3、麻醉机准备：①接好气源电源(插电时注意麻醉机电源开关处于关闭状态)②打开电源开关,转换开关至手动,开机完成自检③检查氧气流量计,检查钙石灰颜色和积水情况，变色积水必须更换④接好螺纹管,皮囊，Y型头,人工鼻,CO2传感器,快速充氧,检查漏气,呼吸活瓣,准备面罩。⑤吸引器。4.气管导管选择：年龄AGE内径ID(MM)OR固定深度(cm)早产儿2.5-38-9新生儿3.59-101Year410-112Years4.5144Year5156Years5.5178Years61910Years6.520女性成人722男性成人7.0-7.523流程1、建立非侵入性监测(EKG、SPO2、ET-CO2,NIBP)2、建立静脉通道3、测试麻醉机监护仪正常工作。选择通气模式,调整工作参数.VT,RF,I:E(成人1:2,小儿1:1.5),压力限制:成人40,小儿20.3、检查麻醉急救药品物品齐全正确4、核对病人身份。双肺听诊.5、使用100%氧气，面罩充分氧合3-5分钟。6、医嘱麻醉诱导，给药时注意病人生命体征,观察意识,呼吸,面罩辅助或和控制呼吸.7、麻醉诱导给药顺序：(一般病人推注，老年危重病人输液器小壶滴注)。①咪达唑仑0.05mg/kg,老年、危重者1-2mg.②依托咪酯0.3mg/kg或异丙酚1.5-2.0mg/kg,病人入睡,观察通气情况③顺阿曲库铵0.15mg/kg④芬太尼3-5μg/kg或舒芬太尼0.2-0.3μg/kg⑤阿托品0.5mg。小儿：0.02mg/kg,最低剂量0.1mg,必须在心率减慢前给药8、面罩控制呼吸,呼吸频率潮气量接近生理值。观察：①气道阻力②胸廓起伏③ET-CO2出现梯形平台药物作用高峰时插管,置入喉镜时如心率增快,注射异丙酚3-5ml插管深度:套囊近端声门下2cm,（小儿1cm）,气囊充气,注意气囊压力,並连接呼吸管至麻醉机,手控呼吸,确认位置正确,转机控,导管固定。※确认气管导管方法:（1）胸廓是否起伏。（2）EntCO2波形是否出現。（3）气管导管内雾气是否出現。（4）手控时气道压力高，无顺应性表明不在气管内.(5)听诊:双肺呼吸音对称.9、测血压10、开七氟醚1%,微量泵异丙酚10-20ml/hr.（如血压低则5分钟后再开启）。11、保护眼睛12、凯纷50mgiv；地佐辛5mg。对于头颈部手术，小儿，特殊体位，困难气道给地塞米松2-10mg（小儿0.25-0.5mg/kg)。13、麻醉记录，观察。麻醉记录要及时、全面、完整，必须记录手术中重要事件，处理、用药。字迹工整。14、手术开始前5分钟，泵注瑞芬太尼,调节异丙酚速度麻醉维持：①异丙酚propofol4-6mg(0.4-0.6ml)/kg.hr②瑞芬太尼remifentanil.0.1-0.15μg/kg.min(0.3-0.45ml)/kg.hr舒芬太尼0.5μg(0.5ml)/kg.hr③七氟醚sevoflurane.1.5—2%(0.7—1MAC).④芬太尼fentanylboluses:手术时间超过3小时,手术开始前3分钟加0.1mg.15、术中观察机械通气，呼吸循环指标，容量管理，尿量，老年人血压不能低于术前80%。16、手术结束前40min停舒芬；10分钟，停七氟醚，氧流量5L，通气5分钟，皮囊更换新鲜氧。17、阿扎司琼10mg静脉滴注。18、手术结束前5-8分钟，停异丙酚，瑞芬太尼减量至5ml/hr,手术结束前3min恢复自主呼吸并拮抗肌松，如手术未结束而病人已苏醒，推注异丙酚50mg.19、肌松剂拮抗，不需肌松手术，术中不追加肌松剂。20、拔管：肌力恢复（特别是气道保护性肌力恢复）才能拔管（术毕5min）。21.拔管指证：VT,RF正常，ET-CO2正常，波形出现正常平台,睁眼。拔管时必须准备插管及通气用具，吸引器。对困难气道者，除上述外必须充分苏醒，合作，能听从指令，无喉头水肿，才能拔管。22.必要时心肺功能良好者给予地佐辛5mg或舒芬太尼5μg术后镇痛。＊喉罩麻醉流程（LMA）目的维持呼吸道通畅，急救，临床麻醉。适应症1、选择性用于预计插管或、和面罩通气困难者2、气管插管失败但面罩通气良好者3、气管插管失败，且面罩通气困难者喉罩一般用于2-3小时内的手术禁忌症1、孕14至16W以上者2、多发严重外伤，胸腔损伤。3、长时间通气或吸入性肺炎高危人群。禁食时间不足，4、口咽部异物肿物血肿等5、长时间正压通气者6、腹腔镜手术者7、面颈部创伤者准备常规1、LMA选择SizePatientWeightRangeCuffvol.＃1Neonate/InfantLess5Kg4cc＃1.5Infant5-10Kg7cc＃2Infant/Children10-20Kg10cc＃2.5Children20-30Kg14cc＃3WomenAdult30-50Kg20cc＃4MenAdult50-70Kg30cc＃5LargeMen70-100Kg40cc2、润滑剂3、余同气管内插管全麻步驟流程Step1:选择合适喉罩Step2:检查LMA有无破损Step3:检查气囊充气和放气Step4:润滑LMAStep5:置入喉罩，通气罩内的压力减少到不漏气和不影响正压通气。LMA种类及大小1、Classic：１＃、１.5＃、2＃、2.5＃、3＃、3.5＃、4＃、5＃2、双管Proseal:3＃、4＃，插管型Fastrash：3＃、4＃、5＃（Fastrash特別可使用于颈椎损伤的病人,以預防损伤）喉罩标准操作步骤：1、应将LMA的气囊抽气完全至扁平，使边缘平整无皱折，这样可使通气罩前端较为坚硬；2、通气罩的前端后面应涂抹润滑油，前面则不需要；3、病人的头成向后仰伸位，以左手或请助手打开病人嘴巴；4、右手拇指与食指夹住通气管道和通气罩的连接处，LMA开口向下颌；5、LMA前端紧贴门齿内侧，并将LMA后面紧贴硬腭推入咽喉部后壁，转向向下，直到阻力产生无法前进；6、在连接呼吸回路前，先以建议的空气量打入通气罩，此时通气管道约推出0.7cm，且甲状软骨和环状软骨处略膨出；7、连接呼吸回路并评估通气是否良好，如换气不良并有阻塞现象，应按前述步骤重新放置LMA；8、确认LMA位置正确后，放置牙垫并固定；9、诱导和维持中，应避免麻醉过浅；10、正压通气时，气道压应小于20cmH2O，避免胃胀；11、LMA拔除的时机：麻醉结束，病人自主呼吸好，呼吸道反射恢复，睁开眼和开口配合时，拔出LMA前不给予吸痰刺激。LMA－ProSeal正确位置的判定：１、喉罩插入是否顺利；２、通过喉罩行正压通气有无阻力，是否通畅；３、正压通气时，是否听到口咽部有漏气声；４、引流管是否有气体不断漏出；５、是否能通过引流管放置胃管；６、患者的切齿是否位于牙垫的中点上下1cm内；７、需要时，可用ＦＯＢ检查。＊硬脊膜外腔麻醉流程（EA）一、目的：1.将局麻药注入硬膜外腔以达到麻醉效果的方法。二、适应症：1.无痛分娩painlesslabor2.剖腹产3.(ThoracicepiduralTEA)4.下腹部、下肢及会阴部手术5.不宜全身麻醉的病人三、禁忌症：1.不能合作病人。2.因失血或脱水休克等3.凝血功能障碍、使用抗凝剂者、PT.APTT异常、血小板減少(＜80,000)。4.中枢，外周神经疾病。5.穿刺部位感染。6.病人不同意四、准备常规1.同全麻准备！2.硬膜外麻醉包3.消毒液4.2%利多卡因5.手套6.备妥急救药阿托品麻黄素，先备好9mlNS.7.监测ECGBPSPO2五、流程：步驟1.按全麻准备麻醉机监护仪，急救药2.准备病人：(1)病历资料确认。(2)监测(3)建立静脉通道(4)向病人解释摆好体位左侧卧屈髋屈膝成虾米状。3.确定穿刺间隙，消毒铺敷。先消毒穿刺区一遍，翻转再消毒一遍，再向外消毒。4.2%利多卡因局麻。皮丘棘上棘间韧带逐层浸润。不宜过深，以免穿破硬脊膜。5.穿刺点破皮6.左手摸清及固定穿刺点皮肤，右手硬膜外针进入皮肤皮下棘上韧带，双手进针，左手控制深度右手进针，匀速进入棘间韧带，黄韧带有柔韧感。接盐水气泡注射器2ml.气泡大小0.5cm.边加压边进针,突破黄韧带,落空感,阻力消失,气泡无压缩.回抽无血及脑脊液.7.嘱病人不动,置管,确认进针深度后退针,接头,回抽,注射NS1ml,通畅.固定导管.小敷贴在里层，长敷贴在外层。如导管置入深度已超过穿刺针针尖置管不顺需退管时，不能强行，带针一起退出。8.穿破,电击样疼痛,放弃.9.病人平卧10.2%利多卡因4ml试验剂量11.观察麻醉起效及麻醉平面,2分钟测一次血压.观察5分钟,无腰麻现象(双下肢会阴部麻木,肌力减弱,出现麻醉截断或异常平面)。皮节:乳头T4,剑突T6,肚脐T10,鼠蹊T12-L1.12.适当加快输液13.负荷量:0.5%罗哌卡因5ml/3-5min,至满意麻醉平面，总量:每个节段2ml.注意病人反应,有无眩晕耳鸣头晕头痛发抖呼吸困难等.药物配制：0.75%罗哌卡因10ml+2%利多卡因5ml.2小时内手术不需追加药物。14.呼吸循环容量观察及治疗.15、手术结束：再次观察麻醉平面，病人咳嗽能力，双下肢活动情况。16、拔管：拔管不能用力过猛，拔管困难需调整病人体位。＊静脉全身麻醉(无痛胃镜)流程（IVG）目的胃镜检查的麻醉适应症1.可与吸入麻醉合用。2.可与局部麻醉并用。3.短时间手术或检查的麻醉。4.麻醉以外的特殊使用，抑制痉挛,脑保护等。5.保留自主呼吸。禁忌症1.静脉麻醉,病人舒适入睡。防止污染。但无止痛作用，所以很少单独使用。2.生命体征不稳。3.呼吸道维持困难者。4.禁食时间不足者。准备常规1.按全麻常规准备麻醉机,监护仪,气管插管急救用具和药品.备好阿托品麻黄素.2.建立静脉通道,准备好吸引器。3.注射泵,异丙酚20ml,接好连接管.4.鼻导管吸氧流程1.病人左侧卧位。2.面罩吸氧3-5分钟,氧流量5L→鼻导管吸氧,氧流量5L.→牙垫3.缓慢注射异丙酚1.5—2.0mg/kg;→持续泵注10-20ml/hr→托下颌.4.注意观察生命体征并记录5.插入胃镜过咽喉部时,注意避免刺激喉头,引起误吸及呛咳.6.发生严重低氧时,推出胃镜,边退边吸引,面罩辅助或控制呼吸,必要时气管插管.7.胃镜下十二指肠检查完毕后可停药.8.苏醒→观察30分钟,达离院标准.靜脈麻醉是麻醉方式中較危險的麻醉之一，更須特別注意Airway通暢。