分析前分析中分析后质量控制

分析前质量保证分析中质量保证分析后质量保证操作正确结果准确在最短的时间内完成在最短的时间内汇报测定结果所有的试验检测要求做到1.试验选择2.患者的准备3.标本的采集和处理4.试验操作5.报告的发出6.临床意义的解释试验不应因下列问题而重复试验质量保证分析前质量保证分析中质量保证分析后质量保证选择实验解释开医嘱标本准备标本测定报告计算准备病人实验质量保证的全过程•试验的选择•患者的准备•标本的采集和处理分析前质量保证检验医师指导试验项目选择提供新的试验项目提示被忽略的检查解释试验的意义正确选择试验临床医生根据患者疾病和试验的意义选择选择试验项目考虑的因素检测：试验方法（特异性、灵敏度）试验的组合：提高诊断的正确性、了解器官的功能、指导合理治疗、估计预后等。经济消耗疾病：症状、发病时间、严重程度、患者个体情况、诊断和鉴别诊断、预后。影响试验结果的生理因素一、饮食二、运动三、生理节奏四、应激能力五、体位六、药物患者的准备进食可改变血液成分如：葡萄糖↑、甘油三酯↑胰岛素↑→钾↓、磷↓饮食对试验结果的影响饥饿可影响试验结果肌酐、尿酸↑、蛋白质、尿素↓多数垂体激素↓→甲状腺激素↓、睾酮↓、雌激素↓应于试验前8～12小时禁食（多数试验）食物影响测定过程吸收到血液中的成分可产生浑浊,颜色而干扰测定。有些成分可能参与测定的化学反应产生干扰。试验对食物的特殊要求举例葡萄糖耐量试验前三天要给患者足够的碳水化合物肌酐清除率试验前不能进食富含肌酐的食物（如肌肉）CK、LDH、↑尿酸↑（男性,可能因排泄减少）肾上腺素、糖皮质激素、生长激素↑内分泌素↓(卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、性激素、胰岛素)（停止运动后数日可恢复正常）运动的影响长期运动可导致：长期卧床•血浆蛋白质、白蛋白均明显下降•和蛋白结合的物质也有一定的下降•尿氮、钙、钾、钠、磷等的排除增加生理节奏昼夜周期变化举例：清晨：皮质醇、血清铁↑、胆红素↑入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低午夜：蛋白质最低垂体激素：多在入睡1～2小时开始升高，在睡眠的中段达高峰月周期变化举例性激素：女性按月经周期而变化胆固醇：月经前高，排卵时最低纤维蛋白原：月经前增高长周期影响维生素D夏天高，冬天低副甲状腺激素、钙有轻度的相同变化立位：水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、某些药物等浓度增加（5%～8%）。坐位：从立位到坐位，水的再平衡分布需要15分钟卧位：从坐位到卧位，水和电解质回到血管，血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低10%～15%。体位的影响从立位到卧位时血液成分的变化试验项目下降（%）Hb4(0～17)Hct6(4～9)K1(0～3)Ca4(2～7)ALT7(4～14)AST9(6～11)ALP9(5～11)IgG7IgA7IgM5甲状腺素11甘油三酯6药物的影响药物对血、尿等成分及试验结果的影响是一个极其复杂的问题影响途径：药理作用对生理病理过程的影响药物的毒副作用对测定方法的影响主要作用于内分泌系统，儿茶酚胺明显增加并导致葡萄糖、胰岛素的增加皮质醇增加几种药物影响举例咖啡因儿茶酚胺↑胃泌素↑皮质醇↑生长激素↑（可达正常的10倍）免疫球蛋白↓维生素B12↓Hct↑尼古丁决定于每次的饮酒量和饮酒时间的长短葡萄糖↓甘油三酯↑GGT↑HDL-C↑（与饮酒量相关）乙醇患者准备的要点作好对患者的解释工作，消除患者的顾虑指导患者如何进行合作避免饮食、药物、运动、情绪等影响患者自己留取标本时,要告知留取方法,注意事项.标本采集时间———根据检验目的选择采血时间1）空腹采血（受进食影响的试验）2）随机时间（多为急诊情况应用）3）特定时间（视试验的要求而定）采血部位静脉毛细血管动脉标本的采集毛细血管血和静脉血常见成分的区别毛细血管血静脉血两者无区别毛细血管血静脉血（%）（%）葡萄糖1.4磷胆红素5.0钾0.9尿素钙4.6钠2.3总蛋白3.3乙二胺四乙酸盐用于血液学检查，血细胞计数用EDTA二钾盐抗凝枸橼酸钠对血液因子Ⅴ、Ⅷ有保护作用，用于凝血试验及红细胞沉降率测定肝素适用于临床化学分析，需要快速分离血浆时用于红细胞渗透脆性试验抗凝氟化纳有弱抗凝作用，通常作为血葡萄糖保护剂常用抗凝剂血浆和血清常见成分的区别血浆值血清值（%）无区别血浆值血清值（%）钙0.9胆红素白蛋白1.3乳酸脱氢酶2.7胆固醇碱性磷酸酶1.6总蛋白4.0肌酐肌酸激酶2.1葡萄糖5.1磷7.0钾8.4尿素0.6常用采集血液试管所含抗凝剂和防腐剂试管盖颜色抗凝剂/防腐剂用途红色促凝剂生成血清，用于大多数化学试验绿色肝素生成血浆，用于大多数化学试验淡紫色EDTA血细胞计数，某些激素、血脂测定淡蓝色枸橼酸钠凝血试验黑色EDTA血沉测定灰色氟化纳葡萄糖、乳酸大静脉的血流被止血带压迫阻塞时，引起静脉滤过压升高。液体和低分子量的物质通过毛细血管逸出，使血液相对浓缩。影响标本采集的问题一、应用止血带的影响液体的丢失静脉闭锁13分钟内血清成分改变举例试验增加（%）总蛋白铁总脂质胆固醇AST胆红素4.96.74.75.19.38.404080120160200240（秒）在连续系止血带的期间，血清白蛋白、钙、尿素氮百分比的改变百分比变化白蛋白钙尿素氮0-2-4481216前臂静脉连接紧密，采血静脉易被旁侧输液静脉液体污染，防止过失性采样:边输液边抽血测定钾,钠,血糖等二、静脉输注液体的污染举例：如血液污染EDTA-K，会使血K升高，Ca和Mg降低，并使CK、ALP活性降低。三、抗凝剂的污染四、标本标记错误五、采血技术血、尿、便标本的采集1、遵守采血的一般注意事项2、核对是否需要空腹3、采血前避免用药，或注明患者用了什么药4、注明采血的日期及时间5、某些试验需要注明采血时病人的体位6、血液按下列次序注入颜色正确的相应容器内①血培养管②无添加剂的试管③凝血试验试管④有肝素的试管⑤EDTA-K2抗凝试管⑥草酸盐/氟化物抗凝管血液检查7、止血带应用不超过1分钟8、不能在输液侧的手臂或装有透析管的手臂取血9、为避免引起蜂窝组织炎，不要在做过乳腺手术和腋窝淋巴结手术的一侧手臂采血10、血液采出后避免剧烈摇动11、在给抗生素前做血培养，在发烧时取血，于半小时内在两到三个静脉处采血培养12、毛细血管（手指，耳垂、足跟）也可用于采取血标本1、遵守尿液采取的一般注意事项2、用第一次晨尿进行尿常规检查3、随意尿可在任何时间留尿4、中段尿令患者先排去开始一部分尿用一个消毒的容器留34毫升尿，盖好容器令患者继续排空尿5、定时混合尿或24小时尿（指导患者计时方法）尿液标本6、有些尿标本需要加防腐剂，有些最好放在冰上或冰箱内7、不能排尿的患者需用导尿管8、婴幼儿可用一次性的U形袋，固定好位置留尿9、在化验单上注明能影响结果的用药1、遵守粪便留取的一般注意事项2、将粪便取在有密封盖的容器内3、不要混入尿液或卫生纸4、进行粪便隐血、白细胞、脂肪定性检查，只需留取任意一次少量粪便5、对某种特殊物质的定量检查，至少连续留三天的全部粪便6、有些试验要在进行前限制饮食7、要考虑到其他计划中的检查对粪便检查结果的影响，如钡餐造影8、应30分钟内送检，否则可在冰箱保存2小时粪便标本标本处理标本采出后的变化标本中细胞的代谢：血液采出后，细胞还继续其代谢，为预防某些变化，应及时离心分离出血清。酶的作用:血浆或血清中都含有蛋白分解酶，它可以使蛋白质、酶、含肽激素降解而影响测定结果。血液病的影响:患白血病时，白细胞代谢率明显升高，影响大，血小板每增加100109/L，血清钾可比血浆钾高出0.1~0.2mmol/L。防止物质分解防止溶血防止气体逸出标本应及时应用恰当的方法送检标本变异因素的控制重视分析前质量保证工作的重要性建立执行分析前质量保证各项制度培训执行分析前质量保证工作的人员明确临床医护人员和检验人员的职责建立必要的行政干预手段分析前质量保证体系的建立分析前质量管理的特点影响要素并非检验人员完全可控---需要医师,护士甚至参与和相互配合.质量缺陷的隐蔽性---并非所有质量缺陷的标本在分析前都可以发现.责任难确定性---病人准备,标本采集,分析前处理,标本容器等因素,追查原因往往存在问题.分析中质量保证检验程序的标准化,规范化建立文件化的检验程序体系严格管理与检验质量相关的设施与环境,设备,试剂与标准物质做好检验结果量的溯源全面分析实验的不确定因素等标本前处理标本的分离和保留标本要及时分离,以免细胞内物质渗入血清(浆)实验室收到标本后及时进行处理,采取合适的方式进行保存在分离标本中尽可能避免溶血标本前处理标本采集后应该及时检测尿常规应在24小时内完常规成,否则冰箱保存.血常规的血标本应放置室温,8小时完成检测.血涂片应在24小时内完成检测.凝血试验标本根据不同的检测项目,确定标本保存温度和时间分析过程质量控制方法的选择和评价方法首选国际性或国家的标准方法如没有标准方法则可选择行业的认可方法权威刊物上发表的方法.当前都不可获得时,实验室也可采取自己编制的方法,但需符合方法确认的程序并经验证能满足检验技术的要求.方法的选择和评价精密度:即重复性试验.灵敏度:是指检测方法分析浓度增量的能力.分析范围:指使用该法可以测定到准确结果的浓度范围.特异性:测定方法只能检测某专一分析物.干扰:由于标本或试剂中的其他物质干扰该法的反应,如:脂肪,血红蛋白,胆红素,药物,抗凝剂.方法的选择和评价介质效应:标本中除了分析物以外的所有其他组成称为介质.回收试验:将分析物定量加入被测标本中,分析所用方法对加入增量的实际检测能力.交叉污染:标本污染,试剂污染.试剂的稳定性:一般试剂稳定时间表一年以上.分析过程试剂,标准品的保证试剂来源:自配,购买商品化的试剂盒应审查供应商的质量保证措施和信誉,检查试剂盒的批准文号及生产文号.请勿轻易更换试剂盒.试剂应要求妥善保臧.试剂要专人保管.必须保证在有效期内使用.检验程序进行严格规范♦操作者严格遵守实验室制定的检验程序♦检验程序不得任意更改♦每项实验的检验程序均应有记录支持♦操作规程内容包括(检验项目及缩写、方法原理、标本要求、操作步骤、线性范围、计算公式、报告方法和单位、注意事项、参考值、临床意义、参考文献(指方法的来源)、建立和使用日期.建立实验室仪器使用程序仪器要定期检查并经常维护和保养;日保养、周保养、月保养及年保养.记录当日仪器的使用情况.实验室要建立设备的校准和验证程序;定期进行仪器的校准(由仪器厂商工程技术人员负责)分析后质量保证要求报告结果：完整、正确、有效、及时严格的核查签发制度核实内容试验项目、结果、书写完整、诊断的符合性患者信息（姓名、病历号、病房等）核查者签名一、检测结果的审核报告发出常规报告急诊报告危急值报告标本检测后应保留一段时间二、有关试验结果的解释参考值危急值医学决定水平危险因素试验的临床意义参考值在指明的特定条件下，用特定的方法所得到的有关试验的生理、生化参数是解释该试验结果正常或异常的依据影响参考值的因素样本对象：性别、年龄、民族、地域、职业、生活习惯、采取标本的环境和生理条件、标本采集方法。统计方法：样本数量、分布状态（正态或偏态分布）。试验方法：灵敏度、特异度等参考值的可移用性:用于同样人群、使用同一方法,本试验室应在使用前用相同方法验证危急值(criticalvalue)试验结果异常，说明患者处于有生命危险状态，此时给予及时、有效的治疗，患者的生命可能得到挽救。危急值试验项目建立和应用制定有危急意义的试验项目制定试验的危急值危急值界限不同于参考值界限有高、低两个危急界值，如血钾，血糖等只有高限，没有低限,如胆红素等只有低限，没有高限,如动脉血氧分压等.医学决定水平是用来认识疾病和决定治疗的一种指标可分为：应进一步检查采取治疗措施对预后进行估计血CO2参考值为22~31mmol/L6mmol/L时为严重代谢性酸中毒33mmol/L时应区别是代谢性硷中毒或呼吸性酸中毒20mmol/L时应进一步检查医学决定水平举例分析后标本的保存标本保存目的就是备查,对结果有质疑时进行复检.标本保存原则