3 中国乳腺癌外科治疗现况 (邵志敏)

第五届上海乳腺癌论坛中国乳腺癌外科治疗现况中国乳腺癌外科治疗现况中国乳腺癌外科治疗现况中国乳腺癌外科治疗现况————保乳、前哨，和重建保乳、前哨，和重建复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院邵志敏2010.11中国上海乳腺癌发病率中国上海乳腺癌发病率中国上海乳腺癌发病率中国上海乳腺癌发病率按年龄段区分按年龄段区分,1973,1973--20022002120801000001973-19821983-199260per100,1993-200240Rate•近10年显著上升•有别于欧美人群发病特征020•有别于欧美人群发病特征•双峰特征15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85-Age资料来自上海疾控中心资料来自上海疾控中心(CDC);FanLetal.BCRT2009(CDC);FanLetal.BCRT2009月经状态月经状态月经状态月经状态56441990-2005•Total: 6167 cases,1990‐2005Pre.Post.70010203040506070809010055606570Premenopausal404550553035401990199219941996199820002002200419901992199419961998200020022004资料来自复旦大学附属肿瘤医院导管原位癌导管原位癌(DCIS)(DCIS)比例比例199619962006yrs2006yrs导管原位癌导管原位癌(DCIS)(DCIS)比例比例,,19961996--2006yrs2006yrs14.9%14%13%11%9%11%9.7%7.1%8.2%2.3%5.6%1.8%1996199719981999200020012002200320042005200619961997199819992000200120022003200420052006资料来自复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌外科治疗术式发展乳腺癌外科治疗术式发展乳腺癌外科治疗术式发展乳腺癌外科治疗术式发展“Radical”Meyer.1891Halsted1894Halsted.1894“Extended”“Modified”Margottini.1949Urban.1951Patey.1949Auchincloss.1951“Conservative”Veronesi.1973Atkin&Hayward1977Atkin&Hayward.1977“Sentinelnodebiopsy”DavidKrag.1992治疗观念的改变治疗观念的改变治疗观念的改变治疗观念的改变1990to1970fromto最小有效治疗from最大可耐受治最小有效治疗最大可耐受治疗““保守”外科手术在早期乳腺癌患者中的重要地位保守”外科手术在早期乳腺癌患者中的重要地位平衡生存率和生活质量平衡生存率和生活质量平衡生存率和生活质量平衡生存率和生活质量扩大根治根治术改良根治单纯切除保乳重建80%100%5.014.060%80%40%60%74.020%40%TotalN=62490%01234567890123455.51990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005资料来自复旦大学附属肿瘤医院;YuKDetal..AnnSurgOncol2007保乳手术保乳手术文献报道“保乳”逐年增多文献报道“保乳”逐年增多文献报道保乳逐年增多文献报道保乳逐年增多•中国期刊全文数据库•中国期刊全文数据库–1998‐2010.10, search “保乳”&“乳腺癌”大多数报道病例数为20100例之间100120–大多数报道病例数为20‐100例之间6080100篇数406002019981999200020012002200320042005200620072008200920101998199920002001200220032004200520062007200820092010中国当前保乳手术比例中国当前保乳手术比例主要三甲医院主要三甲医院33--50%50%不等不等50%354045%48253035201520中山肿瘤39163140510（平均数）199520052006200920052001-2004上海肿瘤医院北肿中国10家三甲上海肿瘤医院张保宁等，《中华乳腺病杂志》2010杨名添等，《癌症》2005保乳治疗比例的保乳治疗比例的提升和回归提升和回归StageIStageIILazovichetal.Cancer1999.•美国单中心保乳治疗数据Lazovich et al. Cancer 1999.保乳率是否越高越好？保乳率是否越高越好？•美国单中心保乳治疗数据保乳率是否越高越好？保乳率是否越高越好？最合理的保乳比例？最合理的保乳比例？McGuire KP et al. Ann Surg OncolAnn Surg Oncol2009.复旦大学附属肿瘤医院保乳资料复旦大学附属肿瘤医院保乳资料复旦大学附属肿瘤医院保乳资料复旦大学附属肿瘤医院保乳资料年接受保乳治疗的连续性乳腺癌患者•1995‐2008年接受保乳治疗的连续性乳腺癌患者•年龄20‐85岁，n=860160180120140每年例数608010020406009596979899000102030405060708保乳总人群生存分析－保乳总人群生存分析－局部控制率局部控制率保乳总人群生存分析保乳总人群生存分析局部控制率局部控制率Local recurrence free survival  (LRFS)年5年LRFS  91.8%10年LRFS 872%87.2%保乳患者保乳患者LRFSLRFS的单因素分析的单因素分析保乳患者保乳患者LRFSLRFS的单因素分析的单因素分析临床病理学指标值临床病理学指标P值年龄（=50 vs. 50 ys）0.427月经状态（pre. vs. post.)0.828肿块大小0.379淋巴结0.001ER(neg. vs. pos.)0.102PR(neg. vs. pos.)0.265Neu(neg. vs. pos.)0.124(gp)分子分型0.006组织学分级(Ivs.IIvs.III)0.114组织学分级(I vs. II vs. III)0.114腋结状态对保乳术局部复发的影响在年轻患腋结状态对保乳术局部复发的影响在年轻患者中更加显著者中更加显著年龄总P=0427提示：年龄总P=0.427淋巴结总P=0.001提示：年轻的淋巴结阳性患者更不适合保乳Age50Age=50P=0.0002N=622P=0.878N=238基于基于IHCIHC的的分子分型影响保乳后局部复发分子分型影响保乳后局部复发基于基于IHCIHC的的分子分型影响保乳后局部复发分子分型影响保乳后局部复发P=0.006L-AL-B=ERBB2+=Basal术后复发是肿瘤固有生物学特性术后复发是肿瘤固有生物学特性的外在体现保乳总人群生存分析－保乳总人群生存分析－无病生存率无病生存率保乳总人群生存分析－保乳总人群生存分析－无病生存率无病生存率Disease free survival (DFS)5年DFS  89.1%年89.1%10年DFS 81.6%保乳患者保乳患者DFSDFS的单因素分析的单因素分析保乳患者保乳患者DFSDFS的单因素分析的单因素分析临床病理学指标值临床病理学指标P值年龄(=50 vs. 50 ys)0.874月经状态（pre vs. post)0.690肿块大小0.017淋巴结0.002ER (neg vs. pos)0.007(gp)PR (neg vs. pos)0.017Neu (neg vs. pos)0.064分子分型0.000组织学分级(IvsIIvsIII)0017组织学分级(I vs.II vs.III)0.017保乳总人群生存分析－保乳总人群生存分析－总生存率总生存率保乳总人群生存分析－保乳总人群生存分析－总生存率总生存率Overall survival (OS)5年OS  年97.9%10年OS 90.0%保乳术后生存情况的多因素分析保乳术后生存情况的多因素分析（（CoxCox风险比例模型）风险比例模型）参数：、、、、、、、分子分型、参数：Age、Menopause、Size、Node、ER、PR、Neu、分子分型、Grade•LRFSVariablesWaldP‐valueHR95% CI of HRNode7.359.0072.1491.236‐3.734•DFSNode6.850.0091.8891.173‐3.042分子分型4.088.0432.6711.030‐6.925Grade3309069162509632742Grade3.309.0691.6250.963‐2.742•OSNode10.1480.0014.1511.729‐9.965保乳保乳术后患者复发转移风险特征术后患者复发转移风险特征035Mastectomy————年复发风险（年复发风险（ARRARR））5.03.0teMastectomyLumpectomy02.025enceraBCS：持续增高，5年到顶峰，后回落.015.0recurre05.01AnnulMRM：2‐3年到高峰，5年后回落Mastectomy(n=5,288)Lumpectomy(n=847)0.00py()Shao Z‐M et al. unpublished data012345678910YearThefirstrecurrenceeventsaccordingtoThefirstrecurrenceeventsaccordingtosurgicalmodalityandrecurrencetimesurgicalmodalityandrecurrencetimeRecurrence typeNumber of women (%) by yrs of follow‐up≤3 yrs3 & ≤5 yrs5 yrsyyyIBTRMast.N.A.N.A.N.A.N.A.N.A.N.A.Lump.637.5%743.8%318.8%Lump.637.5%743.8%318.8%Other LRRMast.13779.2%2313.3%137.5%Lump8667%3250%183%LRRLump.866.7%325.0%18.3%Distant M.Mast.18663.5%6823.2%3913.3%L12632%4211%3158%Lump.1263.2%421.1%315.8%CBCMast.1325.0%1528.8%2446.2%Lump.116.7%233.3%350.0%Shao Z‐M et al. unpublished data对保乳术后随访安排的提示对保乳术后随访安排的提示对保乳术后随访安排的提示对保乳术后随访安排的提示•“…Examinations should be performed every 3 to 6 months for the first 3 years, every 6 to 12 months for years 4 and 5, and annually thereafter…”Khatcheressianetal.JCO2006•当前随访策略是否对保乳术后IBTR适用？•若增加保乳术后第4‐5年的密切随访，是否能最终影响survival？Further prospective trial？前哨淋巴结活检前哨淋巴结前哨淋结从原发肿瘤向淋巴池引流从原发肿瘤向淋巴池引流的第一个或数个淋巴结SLN(‐),其他淋巴结受侵的其他淋巴结受侵的机会很小SLN(+),腋窝其他淋巴腋窝其他淋巴结受累的机会是40%前哨淋巴结活检术的发展1992J Natl Cancer Inst Monogr. 1992NIHConsensusConf