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核保核赔专业培训课程意外健康保险理赔课程大纲意外健康保险基础理论1意外健康保险条款框架2意外健康险理赔实务3意外健康险核赔流程及常见问题4人身保险的基本分类方式•人寿保险•意外伤害保险•健康保险意外伤害保险的概念和构成•意外伤害保险概念在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险人按合同规定给付保险金的一种保险。•意外伤害概念意外指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的，是违背被保险人主观意愿的。伤害伤害三要素：致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可。常见定义：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。意外伤害保险的概念和构成•意外伤害保险保障项目构成死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人给付残废保险金。医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是以附加险形式承保。停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。健康保险的概念、分类及辨析•健康保险概念健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等方式,对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险的概念、分类及辨析•健康保险的分类疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。健康保险的概念、分类及辨析•健康保险的分类健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。保险的基本原则保险利益原则最大诚信原则近因原则补偿原则基本原则•保险利益原则财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应具有保险利益；人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益；保险利益/人身保险的保险利益概念基本原则•保险利益原则新《保险法》中有关人身保险利益的规定①本人②配偶/子女/父母③前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。④与投保人有劳动关系的劳动者⑤除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。基本原则•最大诚信原则保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应向对方提供影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事实；同时绝对信守合同订立的约定与承诺。投保方与保险方的告知义务弃权与禁止反言基本原则•最大诚信原则投保方的告知义务1.合同订立时，应履行如实告知义务（被动告知）2.保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的应及时通知保险人3.保险合同有关事项变动时应及时通知保险人保险事故发生后，应及时通知保险人。4.重复保险情况。保险方的告知义务合同订立时保险人应主动说明条款内容，尤其是免责项。（主动告知）基本原则•最大诚信原则弃权是合同一方当事人放弃其在保险合同中可以主张的某种权力。禁止反言也称禁止抗辩，是指保险合同一方既然已放弃其在合同中的某种权力，将来不得再向他方主张该权力举例基本原则•近因原则近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主导性作用或支配性作用的原因。近因原则指导致损失发生的近因，是否保险责任范围内的事故原因，如是，保险公司必须赔偿；如不是，则无须赔偿。事故寄予度概念及“渡边方式”举例基本原则•补偿原则一般性定义补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保险标的得毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人给予被保险人的经济赔偿数额，恰好弥补其因保险事故所造成的经济损失意外健康险兼具给付性与补偿性保险法及相关判例基本原则•补偿原则监管部门的意见《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函[2001]156号）中对适用补偿原则的问题作出了三方面的规定：1.“根据我会《关于处理有关保险合同纠纷问题的意见》（保监发[2001]74号）的文件精神，对保险公司指定的条款我会不进行具体解释和正式答复。”2.“根据《中华人民共和国保险法》第十七条‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”3.“各保险公司应当以此案件为鉴，切实加强条款质量，完善合同条文，特别要注意做好地方性条款的清理和善后工作。”课程大纲•意外健康保险基础理论1意外健康保险条款框架2意外健康险理赔实务3意外健康保险核赔流程及常见问题4构成条款的基本框架•保险合同的构成说明•投保范围（投保人、被保险人资格）•保险责任•责任免除•保险期间•保险金额•保险费•投保人、被保险人义务•释义•其他包括：保险金申请与给付、受益人的指定及变更、争议处理等。•投保人的资格认定•被保险人的资格认定条款针对不同保险标的做出的不同约定《人身意外伤害保险条款》（2003年）规定“年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人。”《学生幼儿意外伤害保险条款》（2007年新版）规定“在依法开办的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的40岁以下的全日制大、中、小学学生和三周岁以上（含三周岁）的幼儿，可作为本保险合同的被保险人。”投保人、被保险人的资格认定第三十三条投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡的保险金给付总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。如何理解？《保险法》有关法条第三十四条以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受此限制。合同无效的含义1.仅指死亡给付部分的保险责任无效，而如果同时投保伤残、意外医疗、疾病医疗等，这些保险责任部分仍然有效。2.保险合同当事人如果对造成合同无效有过错的，应当承担相应责任。《保险法》有关法条•意外险意外身故意外残疾烧伤意外伤害医疗•短期健康险疾病身故疾病住院医疗津贴疾病诊断主要保险责任内容•风险的分类不可保风险（例如：自残、挑衅、犯罪等）保险人难以评估的风险（如：战争、核爆炸、高风险运动等）可保风险•责任免除的分类事故原因类的责任免除事故期间类的责任免除事故地域类的责任免除责任免除1.投保人、被保险人、受益人的故意行为；2.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；3.被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；4.被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；5.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；6.被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；7.原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射8.其他事故原因类责任免除•见义勇为和职务行为虽然属于主观故意行为，但不能作为故意行为而免除责任；故意行为：应理解为自伤、自残或在主观上有谋取保险金意图的行为。挑衅：若一个理智的人置身于被保险人的立场上进行判断，该事故结果是否可以预料到。如果该结果可以预料到，而被保险人具有民事行为能力，且本身并无精神疾病，则其行为为故意行为，保险责任不成立，应予以拒赔处理。概念辨析1.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；2.被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；3.被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；4.被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；5.被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间；6.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。7.其他期间事故期间类责任免除一年期保险/短期保险保单拆分问题1.保额恢复问题2.保证续保问题保险期间《保险法》第39条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。《保险法》第42条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。有关受益人的法规课程大纲•意外健康保险基础理论1意外健康保险条款框架2意外健康险理赔实务3意外健康保险核赔流程及常见问题4一般理赔流程3．立案3．立案5．核定给付和医疗审核4．理赔调查5．核定给付和医疗审核6．理算6．理算7．核赔7．核赔8．结案处理9．案卷管理95518理赔柜台2．初审和估损1．接受报案审核出险时保险合同是否有效审核出险事故的性质审核事故证明材料确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪）估损简易案件的初审和估损初审和估损•“分人分险、分别立案”的原则一次事故，多人出险；若分属不同保单应分别立案一人投保，多保单出险，应分别立案被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案团体保险，一起事故多人出险应一次立案立案•广义的理赔调查包括事故现场查勘、医疗跟踪、事中及事后的调查理赔调查对于以下类型或性质的案件，一般需要进行理赔调查或医疗跟踪：1.死亡或者失踪案件；2.永久性残疾案件；3.群死群伤等重大案件；4.重大疾病案件；5.估损金额超过5000元人民币的案件；6.怀疑有既往病史或保单条款除外责任条款规定的其他情况的案件；7.有欺诈嫌疑的疑难案件；8.理赔纠纷案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方责任，保险责任不清等；9.估损金额超权限案件；10.查勘定损人员认为需要进行调查的其他案件。理赔调查•死亡给付的核定•伤残给付的核定•医疗费用给付的核定核定给付和医疗审核•死亡给付的核定发生死亡事故，对每一被保险人死亡的给付金额应以保险单中列明的该被保险人的保险金额为限。此前如已有给付保险金的，应予扣除。被保险人在保险期间内因意外伤害下落不明并经法院宣告死亡者，也属于人身意外伤害保险项下的保险责任。但索赔申请人在领取保险金前须书面保证被保险人生还后，于30日内返还死亡保险金给保险人。发生死亡事故，索赔申请人应提供公安机关或医院出具的《死亡证明》、《户口注销证明》；属于法院宣告死亡的，须提供法院出具的《法院宣告死亡证明书》。核定给付和医疗审核•伤残给付的核定发生残疾或烧伤事故，索赔申请人申请给付时，应提交我公司指定或认可的医疗机构、司法机关或其他鉴定机构出具的残疾、烧伤程度证明。残疾、烧伤给付标准：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（7级34项）、《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》核定给付和医疗审核•伤残给付的核定同肢不同残按高给；不同事故残疾合并，如能达到更高比例，则按更高者赔付；不同意外事故烧伤发生在身体的同一部位的，保险人按其中较高的一项核定给付烧伤保险金；不同意外事故烧伤发生在身体的不同部位，保险人按烧伤给付表所列名的烧伤部位给付各部位保险金，但最高以保险金额为