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意外健康险业务培训省公司意外健康险部2017年意外健康险基础知识第一部分意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。3意外伤害的定义意外伤害的特征44外来性突发性非本意非疾病主要原理意外伤害保险保什么？意外身故、意外险残疾有哪些特殊情况不予赔付？猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）赔偿金额是多少？赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例伤残等级按照《关于印发人身保险伤残评定标准的通知》（中保协发【2013】88号）执行55主要原理意外伤害保险保什么？意外身故、意外险残疾有哪些特殊情况不予赔付？猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）赔偿金额是多少？赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例伤残等级按照《关于印发人身保险伤残评定标准的通知》（中保协发【2013】88号）执行66险种特点771、被保险人遭受意外伤害的概率，主要取决于其职业，职业风险越高，费率（价格）越高。2、承保时不需要体检，年龄较高人群也可以投保。3、只要意外事件发生在保险期间内，即使最终确定造成的身故或残疾的时间在保险期间外，保险公司依然给付保险金。4、发生一次伤害、多处致残或多次伤害的情况时，保险公司可同时或连续支付保险金。8什么是健康保险？中国保险监督管理委员会令2006年第8号《健康保险管理办法》第一章总则第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险有哪些种类？(1)疾病保险指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。医疗保险指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。护理保险指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。失能收入损失保险常见于寿险公司的长期人身险产品2003年1月，中国人保财险重返短期人身险市场。产险、寿险公司经营范围产险公司寿险公司人保财险可以经营意外伤害和1年期/短期健康险意外伤害和短期健康保险11常见的健康保险（1）条款重大疾病保险条款（2009版）癌症保险条款（2009版）团体癌症保险条款（2009版）团体女性特定疾病保险条款（2009版）……附加意外伤害医疗保险条款（2009版）附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）附加疾病住院津贴保险条款（2009版）……疾病保险常见条款医疗保险常见条款常见的健康保险（2）责任疾病身故重大疾病首次诊断癌症首次诊断女性特定疾病……附加意外伤害医疗保险条款（2009版）附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）附加意外伤害门诊急诊医疗保险条款附加疾病住院津贴保险条款（2009版）附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款……常见疾病险责任医疗保险常见责任意外健康险承保政策第二部分重点发展业务1、三类及其以下职业类别的团体（个人）需求。在团意险中要注重引导投保人对被保险人家庭成员的共同投保。2、农行、农信社等银行渠道的借款人意外险，允许积极跟进各地市场费率和手续费。3、意外险手机APP定额方案，如“驾乘无忧”、“不记名驾意险”、“悦享人生”、“农家安”、“中老年人骨折险”等组合型方案。4、极短期意外险业务，如乘客意外险、旅游险、可利用POS机、E-life系统出单险种等渠道代理业务，允许积极跟进各地市场费率和手续费。5、大型行业客户、优质客户、员工平均年龄在40岁以下的企业团体补充医疗保险。6、利用农网渠道积极推广农村小额人身险。7、交警、车管所和4S店等渠道代理的分散性个人驾意险业务和大型客、货运车队的驾意险团体业务省公司集中管控业务1、1-2类职业保额60万元以上（银保渠道保额80万元以上）；3-4类职业50万以上；5-6类职业保额40万元以上的个人类意外险业务。2、1-2类职业保额60万元以上；3-4类职业50万以上；5-6类职业保额40万元以上的团体类意外险业务。3、不符合省公司承保政策的学幼险，如附加住院医疗的幼儿园业务。4、职业类别为（特别费率和咨询总公司）的业务。5、在团意险下附加涉及高额门诊费用（超500元限额）、住院医疗及重大疾病保险的业务。6、1-2类职业类别附加意外医疗保额超过主险保额的40%,3-4类以上职业附加意外医疗保额超过主险保额的30%，5-6类以上职业附加意外医疗保额超过主险保额的20%；或附加意外伤害医疗保额超过5万元的业务。7、企事业团补（WBH）业务。限制承保业务1、高保额意外医疗/住院医疗业务。（意外医疗费保额超过10万元以上及非学幼险承保疾病住院医疗责任的业务）2、对规模小、管理水平较低且设备陈旧过时、出险频率高及人员流动性高的小微企业，如单位人数在10人以下的小五金、家具等手工业作坊企业的团意险。3、小煤矿、采石场等高风险企业团体人身险业务。4、要求扩展恐怖责任的出境人员意外险或境外旅行险业务。5、各类特技等高风险表演项目和各类探险活动。6、工程造价较低但保险金额较高的建意险业务。典型业务特约使用1、多年期学幼险业务：在新的保单起始日，保险人对被保险人投保资格要进行审查，对被保险人在上一保单年度的疾病医疗保险责任，在新的保单年度内既往病史为除外保险责任。典型业务特约使用2、附加意外伤害医疗保险：条款中没有直接列明免赔额、赔付比例和门急诊限额，因此必须在保险单中载明以下内容：对被保险人所支出的必要的合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金，门急诊以500元为限。上述限额免赔信息为行业标准化承保设定。各市分公司可根据客户的承保需求，重新设定附加意外伤害医疗保险的限额免赔信息。如保单整体费率（含主险和所有附加险）下浮比例在标费的50%（含）以内的，市公司可根据实际情况将附加意外伤害医疗保险的赔付比例调整至90%（含）以内；如保单整体费率（含主险和所有附加险）下浮比例在标费的50%（含）以内，且所有参保人均已参加基本医疗保险的，市公司可根据实际情况将附加意外伤害医疗保险的免赔额调整至0-100元之间，原则上免赔额不得为零。其余调整限额免赔信息的情况，需上报省公司产品线审批。常用扩展条款的使用3、附加超龄人员保险条款（2009版）：该条款使用权限已下放至各市分公司。使用方法：对于超出主险条款规定年龄范围5周岁（含）以内的人员每人收费上浮不低于10%（含）；对于超出主险条款规定年龄范围5周岁-10周岁（含）的人员每人收费不低于20%（含）；对于超出主险条款规定年龄范围10周岁以上的人员，原则上不予承保，如因特殊原因确需承保的，需报批省公司产品线同意后方可承保。附加超龄人员条款录入时无需录入保额、费率及保费，仅需对其它主险和附加险费率进行上浮。续保业务对上年度经总、省公司审批同意的超权限业务，续保时，通过续保窗口出单，续保条件与去年的承保条件完全一致或者承保条件有所提高，且（已决赔款+未决赔款）/实收保费≤60%的业务，承保权限下放市分公司。超权限业务报批超权限业务1、保额超权限2、费率超权限3、手续费跟单超权限报批流程1、2类超权限业务在三代审批系统报批；3类超权限业务直接在佣金系统提交审核，如有大批量保单，可由市公司产线上报纸质报批单，省公司统一配置跟单规则。意外险超权限报批单意外险系统报批单市公司费率权限新版意外险条款费率意外险职业分类表2017年意外险承保政策意外险重点产品介绍第三部分学幼险—产品介绍新学幼险条款由3个主险和6个附加险组成主险条款险种代码主险保险责任《学幼安康险》ECL意外身故、疾病身故意外残疾《学生、幼儿意外伤害保险条款》ECD意外身故、意外残疾《学生、幼儿意外身故保险条款》2009版ECE意外身故学幼险—产品介绍新附加险条款附加险保险责任附加学生幼儿意外伤害医疗保险条款意外门诊急诊、意外住院附加学幼住院医疗意外住院、疾病住院附加学幼疾病住院医疗保险条款疾病住院附加学幼疾病身故保险条款疾病身故附加学幼意外残疾保险条款意外残疾附加学幼意外伤害门急诊保险条款意外门诊急诊学幼险—全省优化方案介绍2014年，江西省教育行业风险管理小组下发了《2014年学生保险优化方案》.doc。据了解，有部分市、县教育主管部门拟采取该方案投保。本次省厅下发的《学生保险优化方案》承保方案的设计较为复杂，针对学生在校内和学校组织的校外活动发生的意外、疾病身故和意外残疾的保额有大幅提升，且对疾病身故的定义并未在文件中明晰。如在开办业务前与教育主管部门沟通不到位，由教育主管部门单方确定承保方案，则极有可能导致学幼险承保条件严重恶化。因此，大家学幼险的承保工作要注意一下几点。（一）如当地教育主管部门要使用省厅《方案》，则我们要就《方案》的实施细则与主管部门进行沟通。尽量向有利于我司方面确定理赔细则，以避免后续理赔纠纷。（二）省公司根据省厅《方案》设计了《2014年学幼险优化方案投保告知单模板》.doc。对于采取省厅《方案》承保的公司应参照该模板，对当地学幼险承保方案和投保告知单进行修订、完善。学幼险—业务管控业务管控1、必须提前上报方案，先由市公司初审，在省公司产品线审核通过后，方能进行承保。2、投保告知单必须背载条款或附单张条款给学生。3、严禁吃、埋单及净保费入账。必须在系统内导入被保险人名单。4、严格控制幼儿园学生承保附加疾病住院医疗责任，必须得到省公司产品线批复方能承保。（统保业务可在省公司批复以后承保）团意险适用条款：团体意外伤害身故保险条款(2009版)险种代码：EAC被保险人群：年龄在10周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的投保团体中的成员或其家庭成员可作为本保险合同的被保险人。投保人：应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体，其团体成员投保的人数必须占该团体人数的75%以上，且投保的人数不低于3人。保险责任：意外身故、残疾销售方式：常与附加意外伤害医疗保险一起销售团意险团体类意外险承保要点：1、团体意外伤害保险保额权限：1-2类职业保额不超过80万元（含）、3-4类职业保额不超过50万元（含）、5-6类职业保额不超过40万元（含）。2、每人累计最高保险金额设置：每类被保险人累计风险的保险金额不应超过该群体年度平均工资的7倍。3、为了防止风险的集中发生，建议对同一投保人投保的团体人身意外伤害保险设定该每一意外事故的总给付限额或进行分保。4、对于超龄人员承保应使用附加超龄人员保险条款（2009版）。团意险团意险费率计算：投保团体中的被保险人属于“职业分类表”中多个职业类别，可采用下列处理方法：（1）分别分类计算：根据各类职业类别所对应的费率分别计算（2）确定一个统一的费率计算：根据各职业类别占总人数的比例以及危险程度、企业劳动保护条件等，确定一个团体总体职业类别进行计算。旅游类产品“华夏游”境内旅行保险（EAK)年龄控制：年龄在1周岁以上。一般对高龄游客有增加保费的要求保险责任：被保险人在境内旅行期间遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾、支出医疗费及丧葬费补偿保险责任。保险开始日：被保险人离开其境内日常居住地直接前往别的县级行政管辖范围或直辖市目的地进行境内旅行之日。保险终止日：被保险人完成境内旅行后，直接返回其境内日常居住地之日。华夏游境内旅行意外险费率表旅游类产品华夏游钻石计划保障项目保险金额免赔责任意外身故、残疾给付500000--意外医疗费用补偿50000免赔额100，给付比例80%遗体送返保险金、丧葬保险金40000--慰问探访交通费用补偿、津贴