特发性间质性肺炎

特发性间质性肺炎解放军总医院附属第一医院（304医院）崔德健特发性间质性肺炎的定义(2002年AST/ERS国际多学科共识)特发性间质性肺炎(IIPs)是一组弥漫性肺实质性疾病(DPLDs)和/或间质性肺病(ILDs)，由异质性非肿瘤性疾病组成。其特征为不同类型和程度的炎症和纤维化所构成的肺实质损伤肺实质及肺间质的定义肺实质指各级支气管及肺泡结构，肺泡主要指肺泡腔及肺泡上皮细胞肺间质肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜之间的潜在间隙，充填着弹力纤维、胶原纤维、基质和少量细胞，肺的重要支撑组织特发性间质性肺炎主要损伤部位为肺间质，但也累及肺泡腔、肺泡上皮、外周气道、小血管及其内皮细胞弥漫性肺实质性疾病(DPLDs)的分类DPLDs已知病因，如药物性或胶元血管病的肺表现特发性间质性肺炎肉芽肿性DPLDs，如结节病其他DPLDs，如淋巴管肌瘤病，郎格罕组织细胞增生症特发性肺纤维化(IPF)IPF以外的特发性肺纤维化DIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP特发性间质性肺炎的病理和临床分类病理组织学类型临床-X线-病理诊断寻常性间质性肺炎（UIP）特发性肺纤维化/隐源性致纤维化性肺泡炎（IPF/CFA）非特异性间质性肺炎（NSIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）机化性肺炎（OP）隐源性机化性肺炎（COP）弥漫性肺泡损伤（DAD）急性间质性肺炎（AIP）呼吸细支气管炎（RB）呼吸细支气管炎-间质性肺病（RB-ILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）脱屑性间质性肺炎（DIP）淋巴性间质性肺炎（LIP）淋巴性间质性肺炎（LIP）特发性肺纤维化(IPF/CFA)临床表现多于50岁后发病，男女慢性进行性呼吸困难干咳，少痰，止咳药效果不佳两肺底吸气末高调Velcro罗音，晚期全肺可闻杵状指(25%50%)晚期并发呼衰、肺心病和右心衰竭限制性通气障碍、弥散降低，低氧血症；BALFNeu增高，Eos轻度增高，缺少Lym正常BALF的细胞构成比non-smokersmokerMacrophage(%)78-9889-100Lymphocyte(%)1-200-9Neutrophils(%)0-1.50-1.4Eosinophils(%)0-0.60-0.7CD4/CD81.0-3.80.0-2.6IPF影像学所见CXR：两肺外周弥漫性网状斑片状或结节状影，双下肺为主；蜂窝状影；肺容积缩小；诊断敏感性85%，特异性82%HRCT：除以上改变外，牵拉性支扩和细支扩；少数片状磨玻璃影，不及蜂窝影普遍，反映结构毁损和扭曲占主导；HRCT诊断敏感性94%，特异性100%IPF影像学IPF影像学：A.65岁男性；B.20个月后IPF病理组织学改变UIP特征：肺叶外周片状腺泡结构毁损、纤维化、蜂窝形成和轻中度间质性炎症；不同阶段病变同时存在；肺泡隔淋巴细胞、肥大细胞浸润，Ⅱ型上皮增生；纤维化区密集胶元纤维，散在成纤维细胞灶；蜂窝区囊性气腔内衬细支上皮，可充粘液，周围平滑肌增生；急性加重期有DADIPF病理改变（UIP）IPF病理改变（UIP）IPF病理改变（UIP）IPF的诊断ATS/ERS临床诊断标准(无开胸肺活检资料)主要指标_除外其他已知病因的间质性肺病-肺功能异常，限制性通气障碍和气体交换失常，P(A-a)O2,PaO2，DLCO-HRCT:双肺基底部网状影及少量磨玻璃影-TBLB或BAL无支持其他诊断的依据IPF的诊断次要指标-年龄50岁-隐袭起病，难以解释的劳力性呼吸困难-病程3个月-双肺底吸气性Velcro型罗音无免疫缺陷者，具备所有主要指标及任3项次要指标，临床高度考虑IPF诊断；确诊有赖开胸肺活检或经胸腔镜肺活检(非每例均需作)有关IPF的现代概念IPF为一种主要局限于肺的独立疾病，具有特异的临床和病理表现病因不明，为一种特殊类型的慢性纤维化性间质性肺炎，与其他IIPs有显著不同渐进性自然病程，对皮质激素等治疗反应差，中位生存期2.5-3.5年，并病毒感染可突加重，出现DAD，导致死亡非特异性性间质肺炎(NSIP)Katzanstein及Fiorelli1994年提出，指不符合任一特定病理类型的IIP，预后较好，对皮质激素等治疗反应佳Ⅰ型：病理改变以间质炎症为主，预后最好Ⅱ型：兼有炎症及纤维化Ⅲ型：以纤维化为主，预后差NSIP临床表现中位发病年龄4050岁，较IPF约早10岁，可见于儿童，与吸烟无关亚急性起病，就诊前病程较IPF短，平均4.4个月气短、咳嗽、乏力，半数体重减轻(平均6kg)少数有发热，10%35%有杵状指两肺底湿罗音，吱吱样高调杂音肺功能改变较轻，50%以上BALF淋巴细胞显著增高NSIP影像学所见CXR：两下肺野片状肺实质影，兼有间质索条影CT/HRCT：80%磨玻璃影(1/3为仅有异常)，胸膜下；52%索条或网状影，少数有牵拉性支扩；27%肺实变影；仅4%蜂窝状影NSIP影像学NSIP病理组织学所见不同程度的间质性炎症或纤维化，不具有UIP、COP、DIP或LIP的特征；纤维化改变均一，无成纤维细胞灶；肺泡隔以淋巴细胞、肥大细胞浸润为主，但不及LIP密集；无OP、DAD和透明膜形成；无或极少嗜酸细胞诊断用排除法，病理定为NISP后，应再次评估病情，除外胶原血管病等已知病因的NSIPNSIP第一组病理改变NSIP第二组病理改变NSIP第三组病理改变隐源性机化性肺炎(COP)COP由Davison等1983年提出。1985年Epler称本病为阻塞性细支气管炎伴肌化性肺炎(BOOP)。病理特征为肺泡道、肺泡及细支气管的机化临床表现平均发病年龄55岁，男女无差别，不吸烟者多(约21)，就诊前病程3个月咳嗽、气短、咳白色清痰、体重减轻、多汗、畏寒、间断发热、乏力等，酷似感染湿罗音，无杵状指血沉快，C-RP升高，血WBC升高肺功能混合性通气障碍，BALF淋巴细胞增高，可达40%对皮质激素治疗反应好，极少发展为呼吸衰竭COP影象学所见CXR：双或单侧片状实变影，可见小结节影或1cm结节影，少数有网状结节状影CT/HRCT：90%肺泡实变，实变区空支气管征，多位于胸膜下和支气管周围；50%支气管束周围有小结节影，15%1cm，可有毛刺；60%磨玻璃影，与实变区并存。须与肺泡癌、淋巴瘤、结节病、肺炎等鉴别COP影像学COP病理组织学改变累及肺泡道和肺泡的机化性肺炎，细支气管腔内可有息肉样疏松结缔组织阻塞(息肉样阻塞性细支气管炎，PBO)，构成X线结节影，肺结构基本保持，轻度间质炎细胞浸润，Ⅱ型上皮增生，巨噬细胞增多，泡沫化COP病理改变（OP）急性间质性肺炎(AIP)急性进展性、特殊类型的间质性肺炎，病理为机化型弥漫性肺泡损伤(DAD)，临床酷似ARDS，即HammanRich综合征临床表现平均发病年龄50岁，与吸烟无关，往往先有病毒性上感史畏寒、发热、肌痛、关节痛、乏力数日后进行性劳力性呼吸困难肺实变征及广泛湿罗音迅速出现低氧血症，呼衰，需MV维持多数病人符合ARDS诊断，病死率50%，12月内死亡AIP的影像学所见CXR：双肺实质性片影，伴空支气管征，两肋膈角透明，阴影扩大至全肺实变CT/HRCT:早期：多发片状磨玻璃影(地图影)，下肺和低垂部位；晚期：机化，支气管血管束扭曲变形，牵拉性支扩，胸膜下网状影和蜂窝状影AIP影像学AIP的病理组织学改变弥漫性，轻重不一；急性期渗出为主，肺泡壁水肿增厚，透明膜形成(组织学标志，与UIP、NSIP和COP鉴别)，间质炎症；机化期肺泡隔纤维组织增生，肺小动脉血栓形成；终末期为蜂窝肺AIP病理改变（DAD）AIP病理改变（DAD）呼吸细支气管炎伴间质性肺病(RB-ILD)本病与吸烟关系密切，特征：Ⅰ、Ⅱ级呼吸细支气管及肺泡腔内充满含色素的巨噬细胞，即肺内呈广泛DIP表现，有认为RB-ILD是DIP早期阶段临床表现4050岁吸烟者，男女比21；症状轻，少数有呼吸困难和低氧血症，咳嗽咳痰，无杵状指；戒烟后病情好转；肺功能混合性通气功能减退，RV可增高；BALF中大量含棕黄、黑色素颗粒的肺泡巨噬细胞，Neu可轻度增高RB-ILD的影像学所见CXR：75%中央及外周支气管增粗及60%磨玻璃影CT/HRCT：除以上表现可见小叶中心性小结节(呼吸细支气管慢性炎症及巨噬细胞堵塞)，上肺气肿RB-ILD影像学RB-ILD的病理组织学改变片状分布，呼吸细支、肺泡道和邻近肺泡含成堆黄褐色巨噬细胞，胞浆丰富，支管粘膜下和细支旁淋巴细胞、组织细胞浸润，轻度纤维化并向肺泡隔延伸，Ⅱ型上皮及细支立方上皮增生，小叶中心性肺气肿RB病理改变RB-ILD病理改变脱屑性间质性肺炎(DIP)Liebow等原认为肺泡腔充填脱落的肺泡上皮细胞，定名DIP，现已证明是肺泡巨噬细胞临床表现患者均吸烟，发病情况同RB-ILD，有渐进性呼吸困难及干咳，数周至数月内加重，半数有杵状指，肺功能及BALF所见同RB-ILD，预后较好，10年生率70%DIP影像学所见CXR：不够敏感，3%22%正常CT：全部有磨玻璃影，下肺野73%，周围59%，均一18%，线网状影59%，蜂窝状影1/3DIP的病理组织学改变远端肺泡大量巨噬细胞聚集；肺泡隔增厚并有淋巴细胞、浆细胞等浸润，肺泡衬立方上皮；与RB-ILD的区别无细支中心性改变DIP影像学DIP病理改变DIP病理改变淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)LIP由Liebow和Carrington于1969年提出，不少学者视LIP为淋巴增殖性疾病，尽管有争论，LIP仍归属于IIPs，表现为以间质为主的肺弥漫性淋巴增生，仅极少数发生恶性变肺下野或弥漫性片状磨玻璃影，血管周围束状或蜂窝状影(特征性)，50%有网状影，偶见小结节或小片实变影LIP病理组织学改变肺间质和肺泡隔淋巴浸润，常见具有生发中心的淋巴滤泡；Ⅱ型上皮增生，巨噬细胞增多；可见蜂窝形成、非坏死性肉芽肿及肺泡腔机化；难与淋巴瘤、胶原病鉴别，活检后仍需再评价，排除其他LIP影像学所见LIP影像学LIP病理改变IIPs的治疗皮质激素：对IPF仅少数有暂时进步，对其他IIPs效果良好，泼尼松3040mg/d，23个月，每次减5mg，维持23个月，直至57mg/d，维持量可用12年免疫抑制剂：多用于IPF；⑴硫唑嘌呤，口服25mg/d起始，渐加量，最大100mg/d，最小有效量46个月；⑵环磷酰胺，剂量同硫唑嘌呤，3个月后方显疗效；⑶环孢菌素A，很少选用抗纤维化药物：⑴秋水仙碱0.6mg/d,口服；⑵大环内酯类；⑶N-乙酰半胱氨酸(NAC)0.6，3/d；⑷干扰素200mg皮下注射，3/周，1年；⑸吡啡尼酮(pirfenidone)、抗凝剂、PGE2、ACEI、他汀类(洛伐他汀)正临床观察之中皮质激素+红霉素长期治疗COP中药：复方鳖甲软苷片，川芎嗪、丹参、黄芪辅助治疗：氧疗及止咳剂等对症治疗；戒烟对DIP、RB-ILD有益肺移植：50%60%可生存≥5年(IPF)