常见手外伤的康复

再植手指成活是否表示手功能的恢复呢？•我们科室收治过这样一位患者，他在外院做完再植术，由于没有接受专业的康复指导，虽然再植手指成活良好，但是该手指却完全无法弯曲，没有任何功能。他说：“对于他而言，接上去的手指仅仅保障了手外形上的完整，却没有任何的功能。如果知道是这样的结果，他宁可不做。”•对于手外伤的患者而言，手术成功固然重要，但是手功能的康复锻炼也必不可少。•完美的手术方式，需要及时有效的康复锻炼才能如虎添翼！！常见手外伤的康复华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科林玲主要内容手外伤康复定义上肢功能位手外伤康复评定手外伤常见康复治疗原则常见手外伤康复治疗方法1.手外伤康复•概念：针对上肢功能障碍的各种因素（如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、感觉丧失或异常等）采用相应的物理治疗、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使受伤肢体恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。2.功能位•定义：当肢体处于某个位置上能够很快的做出不同动作的体位,这个体位即称为功能位.•休息位：内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态2.1手的功能位•功能位：握茶杯姿势，腕背伸约20°～25°，拇指处于对掌位，掌指屈曲15°～30°及近指间关节屈曲30°～45°，远侧指间关节微屈曲15°。•休息位：内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，腕关节微背伸约10°-15°，并有轻度尺偏。2.2上肢关节功能位•肩关节：屈曲45°，外展60°，无内外旋•肘关节：屈曲90°，前臂半旋前位腕关节保持背伸20-30度，尺倾5-10度3.康复评定•关节活动度•肌力测试•感觉测试•灵巧性、协调性测试又称康复评价，有别于疾病诊断，是指客观的评价功能障碍的性质、部位、严重程度、发展趋势、预后以及转归。3.1关节活动度（ROM）Rangeofmotion又称关节活动范围指关节运动时所通过的运动弧（的度数），分为主动ROM与被动ROM主动和被动关节活动度•主动关节活动度(AROM)：关节运动通过人体自身的主动随意运动而产生•被动关节活动度(PROM)：关节运动时通过外力产生，无随意肌肉活动正常关节僵硬疤痕挛缩关节粘连神经麻痹关节僵直主动ROM正常部分障碍障碍不能被动ROM正常部分障碍正常不能手关节活动度测量与评价手关节活动度的测量：使用量角器分别测量手指的掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）的主动和被动活动范围。手指总主动活动度评价法：测量掌指关节，近、远侧指间关节主动屈曲度，减去上述关节伸直受限角度之和。总主动活动度（TAM)=总主动屈曲度-总主动伸直受限度TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）2.评价标准:•优:屈伸活动正常，TAM＞220°;•良:功能为健指的75%以上,TAM200°~220°;•中:功能为健指的50%~75%,TAM180°~200°;•差:功能为健指的50%以下,TAM﹤180°.指伸、屈肌腱活动度检查3.2康复评定-肌力测试肌力分级：0级：完全无收缩1级：肌肉有主动收缩，无关节活动2级：可以带动关节水平活动，不抗重力3级：抗重力主动活动，不抗阻力4级：抗阻力，但比正常弱5级：肌力正常3.2肌力测试(手功能）•手的握力;•拇指分别与示、中、环、小指的捏力；•拇指与示、中指同时的捏力；•拇指与示指桡侧的侧捏力。检查：徒手肌力检查，握力计，捏力计检查。3.3康复评定-感觉测试1.手指触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定；2.两点辨别试验；3.肢体体积测量；两点辨别觉测试3.4灵巧性、协调性的测试1.Jebson手功能测试；2.明尼苏达操作等级测试（MRMT）；3.Purdue钉板测试(thepurduepegboardtest).4.手外伤后常见康复治疗原则一般遵循：1.控制水肿，缓解疼痛2.肌力练习3.关节活动度练习4.物理治疗5.作业治疗与职业康复4.1消除水肿•患肢软枕抬高;•前臂和手部肌肉有节奏的动力性或静力性收缩和放松,利用“肌肉泵”的作用来促进静脉、淋巴回流；•用红外线、蜡疗等理疗方法加强患肢血液循环，增强血管壁的通透性，加速渗出物的吸收；•其他方法：按摩，手套状气囊交替加压与减压。4.2骨折康复治疗原则•骨折修复后的固定期（早期）1.控制水肿，促进骨折的愈合；2.稳定性骨折，肿胀和疼痛减轻（伤后5~7天）可以开始主动活动；3.不稳定骨折和复合骨折脱位者，应固定3周以后再开始主动运动练习。•骨折临床愈合期（后期）1.消除残存的肿胀；2.软化松解纤维瘢痕组织；3.增加关节ROM；4.恢复正常的肌力和耐力；5.恢复手功能的协调性和灵活性。4.3屈肌腱修复术后康复原则•术后1－2天开始早期活动，被动屈指间关节。在夹板范围内主动伸指间关节。•禁止被动伸指间关节。•维持近端指间关节充分伸直位。•术后第1周:患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直练习为主。4.3屈肌腱修复术后康复原则•术后2～3周:被动屈曲、主动伸直练习,逐步增加指屈肌腱活动范围。•术后4-5周：滑动练习：单独指浅、深屈肌腱的练习钩拳练习直拳练习复合拳练习滑动练习1单独指浅屈肌腱的训练•方法：•伸直MP、DIP•固定PIP近端•主动屈曲PIP备注：掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）MPPIPDIP滑动练习2•单独指深屈肌腱的训练•方法：•伸直：MP、PIP•固定DIP关节近端•主动屈曲DIP备注：掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）MPPIPDIP直角握拳练习•指浅屈肌腱做最大范围滑动。•方法：屈曲MP和PIP关节•同时保持DIP伸直备注：掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）MPPIPDIP钩拳练习•指浅、深屈肌腱的最大范围活动•方法：•PIP和DIP关节屈曲•MP伸直备注：掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）MPPIPDIP复合握拳练习•方法：屈曲MP、PIP和DIP关节，使指屈浅、深肌腱做最大滑动备注：掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）4.3屈肌腱修复术后康复原则•术后第6周，轻度功能性活动。•术后第7周，抗阻训练，如：使用强度各异的海棉球、塑料治疗泥进行训练，以维持手的抓握能力。•术后第8周，强化抗阻训练，增强肌力、耐力。•术后9-12周，主动活动，强化患指在阻力下进行指屈练习。4.4周围神经修复术后康复原则康复目的:主要是教会患者自我保护及代偿能力.1.经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症2.瘫痪或肌力微弱的肌肉应该避免过分牵拉或挛缩;3.被动关节运动范围训练时,应防止过牵;4.选择保护性夹板,预防姿势性挛缩.治疗方案••手的感觉恢复顺序：痛觉和温觉、３０ＨＺ振动觉，移动性触觉、恒定性触觉、辨别觉。•早期主要是痛温觉、触觉和定位、定向的训练;后期主要是辨别觉训练.神经损伤治疗仪治疗仪A治疗仪A治疗仪B治疗仪B4.4.1正中神经损伤康复•目的：预防猿手畸形•采用动力型夹板,维持拇指外展、伸直和对掌位，防止拇指的内收挛缩。4.4.2桡神经损伤的康复处理•预防垂腕畸形•使用腕关节固定夹板，维持腕关节伸直，掌指关节伸直，拇指外展位。协助手的抓握、放松功能。•4.4.3尺神经损伤的康复处理•佩带掌指关节阻挡夹板，预防环、小指爪形指畸形。5常见康复治疗方法•理疗：对炎症、疼痛、水肿、痉挛和局部血液循环障碍有较好效果。•运动疗法：是徒手或借助器械，让患者进行主动或被动运动以改善功能的方法。•作业疗法：是针对伤手的功能障碍，从日常生活活动、手工劳动或文体活动中选出一些针对性强、能恢复伤手功能和技巧的作业，让患者按照要求进行训练，以逐步恢复伤手功能的方法。•手夹板：使用夹板的目的，主要是保持肢体某个位置，或跟制部分的运动，或预防矫正畸形。5.1理疗-蜡疗作用：促进血液循环、消炎、镇痛；消肿、松解粘连、软化瘢痕，同时其化学成分能刺激上皮组织生长，促进皮肤表浅溃疡和创伤的愈合适应症：劳损、腱鞘炎、瘢痕挛缩、关节炎、肩周炎等禁忌症：高热、急性化脓性炎症、结核、妊娠、肿瘤、出血倾向、感觉障碍5.1理疗-磁疗作用：消炎、止痛、修复肌肉损伤、消肿适应证：急性扭伤，残肢痛，静脉炎，腱鞘囊肿，肩周炎禁忌症：严重心、肺、肝及血液病，癌症，以及重度虚弱者5.1理疗-烤灯烤灯---热效应消炎、镇痛、缓解痉挛、改善血循环、消肿使用注意事项：应距离患肢40~60cm指导患者勿随意调节旋钮以温热不烫为宜烤灯上禁止方杂物，防止倾倒5.1理疗-红外线•红外线---热效应消炎、镇痛、缓解痉挛、改善血循环、消肿适应症：褥疮，慢性溃疡，关节炎，痉挛性麻痹，瘢痕挛缩，软组织外伤禁忌症：出血倾向，高热，活动性肺结核，闭塞性脉管炎5.2运动疗法-改善关节活动度肩关节旋转训练器（杆式）腕关节屈伸训练器肩关节旋转训练器（轮式）5.2运动疗法——改善肌力5.3作业治疗掌握•手外伤康复定义（上肢功能障碍，康复治疗手段，恢复最大程度的功能。）•功能位（能够很快的做出不同动作的体位）•关节活动度（关节运动所通过的运动弧：AROM及PROM)•肌力分级熟悉•屈肌腱损伤与周围神经损伤的康复原则•常见康复治疗方法（理疗、运动疗法、作业治疗等）了解：•康复评定的方法(关节活动度、肌力测试、感觉测试、灵巧协调性测试）总结