胆囊良性肿瘤

胆囊良性肿瘤大头医生编辑整理英文名称benigntumorofgallbladder别名benigntumorofgallbladder；胆囊隆起性病变；胆囊乳头状瘤；息肉类别肿瘤科/腹部肿瘤/胆囊肿瘤ICD号D13.5概述胆囊良性肿瘤原属少见病。近年来由于影像诊断技术的发展和应用，尤其是B超技术在胆道外科的普遍应用，胆囊良性肿瘤的检出明显增多。据国内不完全统计，胆囊良性肿瘤占同期胆囊切除病例的4.5%～8.6%。胆囊壁良性肿瘤的命名比较混乱。在既往的文献中，将胆囊良性肿瘤笼统地称为乳头状瘤(papilloma)或息肉(polyp)。日本学者则称为胆囊隆起样病变。近年来，在国内常习惯称为胆囊息肉样病变(polypoidlesionofgallbladder，PLG)。概述上述命名均不甚完美。实际上，日本国的胆囊隆起样病变还包括胆囊癌。胆囊良性肿瘤又不完全是息肉样病变。因此上述命名仅仅是形态学和影像学的诊断术语。胆囊良性肿瘤包括胆囊良性肿瘤和肿瘤样病变。两类病变在影像学和形态上非常相似，因此很难鉴别，确切的诊断要依靠组织学的检查。胆囊良性肿瘤的分类也很混乱，迄今尚无公认的统一的分类方法。Christensen(1970)报道了180例胆囊良性肿瘤，并做了较合理的分类(表1)。概述概述概述医疗实践中还是以良性肿瘤性病变和非肿瘤性病变(或称为假瘤)容易被人们所接受。良性肿瘤以腺瘤为主，非肿瘤病变以胆固醇息肉为最多见。在西方国家中，腺肌瘤样增生也不少见。流行病学由于命名和观点上的混乱，有关胆囊良性肿瘤的发病率的报道各家不一，如Kirrlin、Kane和Swinton等分别报道1700例、2000例和4553例胆囊手术标本中胆囊腺瘤的发病率分别为8.5%、0.4%和0.1%。差异较大。近年来，由于影像学技术的不断发展和应用，尤其是B超技术在各级医院的普及和广泛应用，胆囊良性肿瘤的检出呈现增多趋势。据国内不完全统计，胆囊良性肿瘤占同期胆囊切除病例的4.5%～8.6%。病因概括地说，胆囊良性肿瘤病因尚不清楚，胆囊息肉在病理上属乳头状腺瘤，又可分为胆固醇息肉和炎性息肉两种类型。前者系由于胆囊压力过高或胆固醇代谢异常，导致胆固醇颗粒沉淀于黏膜上皮细胞的基底层，组织细胞过度膨胀造成；亦有学者认为是由于黏膜上的巨噬细胞吞食胆固醇结晶后聚积而成；后者则由于炎症刺激造成组织间质的腺性上皮增生，并由大量的淋巴细胞和单核细胞为主的炎性细胞浸润形成。胆囊腺肌瘤属于胆囊增生性病变之一，是由于胆囊黏膜增生肥厚。病因罗-阿窦数目增多并扩大成囊状，穿至肌层深部，窦与胆囊腔之间有管道相通，形成假性憩室。发病机制发病机制两者发病率相近。①乳头状腺瘤：又可再分为有蒂和无蒂两种。前者多见，镜下显示呈分支状或树枝结构，带有较细的血管结缔组织蒂与胆囊壁相连，有单层立方上皮或柱状上皮覆盖，与周围正常的胆囊黏膜上皮移行较好。②非乳头状腺瘤：又称为腺管腺瘤。大部分有蒂，镜下可见多数增生的腺体被中等量的结缔组织间质包绕。偶尔腺体显示囊样扩张。覆盖的单层柱状上皮与胆囊黏膜上皮相连续。该型腺瘤以腺体的管状增殖为主体，故称为腺管腺瘤。发病机制有时可见杯状细胞或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。少数腺瘤可介于乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤之间，也可合并胆囊结石。腺瘤内癌或腺瘤癌变也时有报道。关于腺瘤的癌变倾向，仍然存在争论，部分学者持否定意见，认为缺乏腺瘤癌变的直接证据。Vadheim(1944)首先报道了胆囊腺瘤癌变4例。近30年来不断有腺瘤恶变的报道：A.统计1989年国内报道，腺瘤的癌变率约为11.3%，1989年Ishikawa报道无蒂腺瘤癌变(33%)明显高于有蒂腺瘤(13%)。发病机制1982年，Kozulka报道了7例腺瘤恶变，有6例为乳头型腺瘤，其中半数含有管状腺瘤成分；B.腺瘤的大小与恶变的关系：Kozuka报道良性腺瘤的大小平均直径为(5.5±3.1)mm，而恶变的腺瘤平均直径为(17.6±4.4)mm，因此将判断腺瘤的良恶界限定为直径12mm，超过12mm者恶变的可能性很大。白井良夫(1986)认为，最大直径超过15mm的胆囊隆起性病变有相当高的恶性的可能性。我国学者则认为，超过10mm者应警惕有恶变，并将该项指标定为重要的手术指征之一。发病机制1988年，Koga报道94%的良性病变直径小于10mm，88%的恶性病变大于10mm，因此，当肿瘤超过10mm时应该考虑为恶性。事实上仍有少部分腺瘤在直径小于10mm时，就已经发生了癌变，所以小于10mm的腺瘤也不要放松警惕；C.1982年，小塚贞雄观察，随着腺瘤体积的增大，间质变少，腺管互相接近，上皮细胞核逐渐增大，部分出现假复层上皮细胞，癌的先行性病灶改变逐渐明显。在大的腺瘤中，常常出现上皮细胞排列紊乱，部分细胞核更大，上皮细胞的假复层排列更为明显，提示了腺瘤在组织学上有恶变的移行迹象；D.Kozuka观察了79例胆囊浸润癌中15例(19%)有腺瘤组织残余，提示部分胆囊癌变来源于早已存在的腺瘤组织。发病机制上述提示：①腺瘤有较高的癌变率；②随着腺瘤的增大恶变率增高；③腺瘤组织内在组织学上有恶变移行迹象；④相当比例的胆囊浸润癌中有腺瘤组织残余，以上4点足以说明胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变。有人还注意到胆囊腺瘤癌变病例的年龄偏高，女性偏多。部分胆囊癌或腺瘤癌变的同时伴有胆囊结石，因此认为腺瘤癌变与胆石的存在及其对胆囊黏膜的慢性机械刺激有密切关系。不伴有胆结石的腺瘤很少恶变。(2)来源于支持组织的胆囊良性肿瘤：发病机制此类良性肿瘤更为罕见，包括血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和颗粒细胞瘤等。血管瘤、脂肪瘤及平滑肌瘤的镜下结构与发生在其他部位的同类肿瘤是完全相同的。胆囊颗粒细胞瘤(granularcelltumor，GCT)非常罕见。世界上仅有20余例报道。既往该病被称为颗粒细胞成肌细胞瘤。该病多见于胆囊管，占肝外胆道系统GCT的37%。肉眼所见显示，胆囊管的局限性息肉样、褐黄色、较硬的小病变，造成胆囊管的狭窄和梗阻，导致胆囊的黏液囊肿。发病机制组织学显示神经源性，细胞内的嗜酸性颗粒，呈PAS强阳性反应。临床上，胆囊造影显示胆囊不显影或无功能。到目前为止，尚未见到胆囊颗粒细胞瘤恶变倾向的报道。2.胆囊的假瘤胆囊的假瘤又常被称为非肿瘤性病变。主要包括息肉、增生性病变和组织异位症等。其中，胆囊息肉最为多见，由于超声显像技术的广泛应用，胆囊息肉的检出率明显增高。(1)胆囊息肉：统计国内1989年的报道，胆囊息肉占胆囊良性肿瘤的67%。发病机制胆囊息肉分为胆固醇息肉和炎性息肉两种。其中胆固醇息肉占大多数(67%)。①胆固醇息肉：是胆固醇代谢紊乱的局部表现。发病在性别中无明显差异。可发生在胆囊的任何部位。少数病例同时伴有胆囊结石。大部分为多发，小部分为单发。外观呈黄色分叶状或呈桑椹样，柔软易脱落。与胆囊黏膜有蒂相连，有的蒂细长，息肉可在胆囊内摆动；有的蒂粗短，息肉呈小结节状。息肉大小不等，一般为3～5mm，绝大多数小于10mm，偶见直径达到10mm的息肉。发病机制组织学显示息肉由集聚的泡沫组织细胞构成，其表面由单层柱状上皮覆盖。偶见胆囊被胆固醇沉积呈草莓样改变。胆固醇息肉无肿瘤倾向，也未见恶变的报告。②炎性息肉：呈单发或多发，约3～5mm大小，蒂粗或不明显，颜色与邻近的黏膜相似或者稍红。可伴有胆石。常伴有严重的胆囊慢性炎症。组织学显示灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎性细胞浸润，上皮与邻近的胆囊黏膜上皮相似。尚未见到胆囊炎性息肉恶变倾向的报道。发病机制(2)胆囊增生性病变：包括腺肌瘤样增生和腺瘤样增生。①腺肌瘤样增生：是一种由于胆囊的增殖表现为胆囊壁肥厚性病变，有胆囊上皮和平滑肌增生。分为局限型、节段型和弥漫型3种。局限型的腺肌瘤样增生，绝大多数发生在胆囊的底部，又常被称为腺肌瘤。腺肌瘤样增生有许多命名，但是，以本病名最为合适。Christensen认为该病不是肿瘤，没有任何恶变倾向；然而，1987年Paraf报道了2例发生于腺肌瘤样增生的癌症，1例为腺癌伴有胆固醇沉积症，另1例为鳞状细胞癌。发病机制文献中还有4例相似的报道。因此认为本病是一种良性病变，但是可发生癌变。肉眼所见局限型病变呈半月形隆起的结节，直径5～25mm大小，伴有中心部脐样凹陷。节段型和弥漫型病变主要是受累的范围不同。病变的断面呈灰白色，有多数小囊样腔隙。组织学特点主要是胆囊上皮和平滑肌的增生。上皮增生在病变的中心最明显。周围的腺体常呈囊状扩张并充满黏液。扩张的腺体内可有钙质沉着。在大多数病例中，间质中有轻度的慢性炎性细胞浸润。发病机制武藤良弥(1986)强调并将本病的诊断标准定为：“在组织标本上，每1cm内有5个以上的RAS增殖，其结果导致胆囊壁肥厚达3mm以上的病变”。②腺瘤样增生：呈局灶性或弥漫性的黏膜增厚。分为绒毛型和海绵型两种。绒毛型以高的乳头状的黏膜隆起为特征；海绵型以分支状的腺体为特征，有时伴有囊性扩张。尚未见与本病有关的恶变病例报告。③组织异位症：此病罕见。已报道的异位组织有胃黏膜、小肠黏膜、胰腺组织、肝和甲状腺等。发病机制全部异位组织结节均位于胆囊壁内，发生在胆囊颈或胆囊管附近较多见。肉眼呈现突入胆囊腔的结节，10～25mm大小,断面呈灰白色。根据不同的组织特点可被认定，例如，胃黏膜异位症镜下可见壁细胞和主细胞；小肠黏膜异位症，可见Paneth细胞等等。④其他良性假瘤：更罕见，包括寄生虫感染形成的肉芽肿、创伤性神经瘤和缝线肉芽肿和纤维肉芽肿性炎症等。临床表现胆囊良性肿瘤病人多无特殊的临床表现。最常见的症状为右上腹疼痛或不适，一般症状不重，可耐受。如果病变位于胆囊颈部，可影响胆囊的排空，常于餐后发生右上腹的疼痛或绞痛，尤其在脂餐后。其他症状包括消化不良，偶有恶心、呕吐等，均缺乏特异性。部分病人可无症状，在健康检查或人群普查时才被发现。患者多无明显体征，部分病人可以有右上腹深压痛。如果存在胆囊管梗阻时，可扪及肿大的胆囊。并发症伴有胆囊结石者可有胆囊结石的症状。偶见胆囊乳头状腺瘤部分脱落导致梗阻性黄疸。实验室检查本病无特异性试验室诊断指标。其他辅助检查1.超声检查B超为诊断胆囊息肉样病样病变的首选方法，具有无创、简便、经济和病变检出率高和易普及等优点。胆囊息肉样病样病变的共同特点是向胆囊腔内隆起的回声光团，与胆囊壁相连，不伴有声影，不随体位改变而移动。胆固醇息肉常为多发，息肉样，有蒂，常小于10mm，蒂长者可在胆囊内摆动，高辉度不均一的回声光团，无声影，不随体位变动而移位。炎性息肉呈结节状或乳头状，多无蒂，直径常小于10mm，最大可达30mm，有蒂或无蒂，呈低辉度回声、无声影。其他辅助检查腺肌瘤样增生B超下可见突入肥厚胆囊壁内的小圆形囊泡影像和散在的回声光点。超声检查的误诊率或漏诊率受胆囊内结石的影响，往往是发现了结石，遗漏了病变。也有因病变太小而未被发现者。超声内镜检查(EUS)可清楚地显示出胆囊壁的3层结构，从内向外显示，回声稍高的黏膜和黏膜下层，低回声的肌纤维层和高回声的浆膜下层和浆膜层。在胆固醇息肉、腺瘤及胆囊癌的鉴别诊断方面有重要作用，对于B超难以确诊的病例，用EUS检查有效。其他辅助检查胆固醇息肉为高回声光点组成的聚集像或多粒子状结构，胆囊壁3层结构清楚。胆囊癌为乳头状明显低回声团块，胆囊壁的层次破坏或消失，并可了解肿瘤浸润的深度。此法对胆囊壁息肉样病变的显像效果明显优于普通B超检查，但对于胆囊底部病变的检查效果较差。2.X线胆囊造影包括口服胆囊造影、静脉胆道造影及内镜逆行性胆道造影等，是一项有用的诊断方法。影像特点主要为大小不等充盈缺损。但是大多数报道认为胆囊造影的检出率和诊断符合率偏低，一般约为50%(27.3%～53%)。其他辅助检查检出率低受胆囊功能不良、病变过小或胆囊内结石等因素的影响。3.CT检查胆囊息肉样病样病变的CT检出率低于B超，高于胆囊造影，检出率为40%～80%不等。其影像学特点与B超显像相似。如果在胆囊造影条件下行CT检查，显像更为清楚。4.选择性胆囊动脉造影根据影像上羽毛状浓染像、动脉的狭窄或闭塞等特点，可区别肿瘤或非