免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的防治

CompanyLOGO免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的防治定义HBV再激活：是指非活动性或既往有HBV感染史但目前已缓解的HBV感染患者，外周血中HBVDNA在短期内突然出现或明显上升。对于HBsAg阳性患者，血清HBVDNA由不可测变为可测或超过基线水平≥1个对数级，或乙型肝炎e抗原（HBeAg）阴性患者血清HBeAg转阳则认为HBV再激活；而对于HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者，血清HBsAg转阳，或血清HBVDNA由不可测变为可测则认为HBV再激活。我国是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高发地区，普通人群HBV感染率约为7.23%，HBV感染者在接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗期间或之后，可能出现不同程度的HBV再激活，导致患者出现肝功能损害和肝炎复发，重者出现急性肝衰竭甚至死亡。根据预期引起HBV再激活风险不同，将免疫抑制药物分为高危、中危、低危三类。高风险免疫抑制剂：指引起HBV再激活可能性超过10%的免疫抑制剂。1、HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用B淋巴细胞性例如利妥昔单抗2、HBsAg阳性/抗HBc阳性患者使用蒽环霉素衍生物如阿霉素或表阿霉素治疗。3、HBsAg阳性/抗HBc阳性患者使用≥4周的中等剂量激素（泼尼松10~20mg/d或相当剂量激素）、或高剂量激素（泼尼松20mg/d或相当剂量激素）。中风险免疫抑制剂：指引起HBV再激活可能性在1%~10%之间的免疫抑制剂。1、HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用肿瘤坏死因子（TNF）α抑制剂（如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利西单抗等）2、HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者接受细胞因子或整合酶抑制剂治疗（如阿巴西普、优特克单抗、那他珠单抗、维多珠单抗）3、HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼、尼罗替尼4、HBsAg阳性/抗HBc阳性患者使用≥4周的低剂量激素（泼尼松10mg/d或相当剂量激素）5、HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用≥4周的中等剂量激素（泼尼松10~20mg/d或相当剂量激素）、或高剂量激素（泼尼松20mg/d或相当剂量激素）6、HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用蒽环类衍生物（如阿霉素、表柔比星）。低风险免疫抑制剂：指引起HBV再激活可能性在1%以下的免疫抑制剂。1、HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）2、HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用关节内糖皮质激素3、HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者口服任何剂量糖皮质激素时间≤1周4、HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用≥4周的低剂量激素（泼尼松10mg/d或相当剂量激素）对于中、高危患者，须给予预防性抗病毒治疗，并持续到免疫抑制剂治疗结束后至少6个月（对使用B细胞活性抑制剂患者至少12个月），低危患者不建议接受预防性抗病毒治疗。抗病毒治疗时机应尽早给予抗病毒治疗，至少在启动治疗同时予以抗病毒治疗若已接受抗病毒治疗，应继续抗病毒治疗。合并活动性乙肝患者积极采取抗病毒治疗以控制病情，在活动性肝炎得到有效控制的情况下，即HBV-DNA2000IU/ml且ALT2xULN，才可以启动免疫抑制治疗HBsAg阴性HBsAg阴性抗HBc阳性HBV-DNA可测HBV-DNA不可测尽早给予抗病毒治疗，至少在启动治疗同时予以抗病毒治疗监测依从性差好严密监测，一旦HBV-DNA水平可测，即立即予以抗病毒治疗各抗病毒药物疗效、耐药方面各有优缺点抗病毒药物的选择临床实践中，拉米夫定适用于HBVDNA水平低或耐药风险低的患者，而对于HBVDNA高水平患者，有条件者应给予强效和耐药屏障高的药物，如恩替卡韦。对于进展期患者，建议恩替卡韦作为首选预防治疗方案。抗HBc（+）基线HBV-DNA不可测监测依从性好监测至治疗结束治疗结束后至少监测12个月可测差治疗中若HBV-DNA可测启动抗病毒治疗预期抗病毒疗程12个月是否高效、低耐药的核苷酸类抗病毒药物基线HBV-DNA2000IU/ml否是核苷酸类抗病毒药物基线HBV-DNA》2000IU/ml是否建议由肝病科医生决定停用抗病毒药时间免疫治疗结束后继续抗病毒至少6-12个月抗病毒治疗结束后监测至少12个月总结临床医生在处理HBV再激活问题时，要综合评估筛查高危患者，评估血清学标志物和HBVDNA状况、将要使用的免疫抑制剂类型以及慎重选择合适的预防性抗病毒药物。一旦发生HBV再激活所致的暴发性肝衰竭，紧急肝移植可能是最终有效的治疗选择。CompanyLOGO