气管切开术

气管切开术（急救术）2018年5月21日气管切开术（急救术）一、定义是切开颈段气管前壁，建立一暂时或永久性新的呼吸通道，系解除呼吸道阻塞的急救手术。二、目的1.解除气管切开口以上呼吸道的阻塞。2.减少上呼吸道死腔滞留空气量，增加有效气体交换，减少60-70%死腔。3.降低呼吸道阻力，正常人1/3阻力来自上呼吸道。4.便于吸出下呼吸道的分泌物。5.有利于进行正压人工呼吸和使用呼吸机。三、适应症1、各种原因引起喉梗阻、造成呼吸困难。原发性病灶不能在短期解除，如喉部炎症、外伤、异物肿瘤、先天性疾病。2、下呼吸道分泌物阻塞：某些原因所致咳嗽无力或消失，呼吸肌瘫痪，使呼吸道分泌物潴留下呼吸道，影响肺泡气体交换。如：药物中毒、脑血管意外、脑外伤、烧伤、胸部挤压伤、颌面外伤、休克肺等所致昏迷患者。3、预防性气管切开：以防喉头水肿、喉部狭窄、血液流入下呼吸道，如：颅脑、口腔、咽喉部大手术。各种原因引起呼吸衰竭或呼吸停止需人工呼吸。四、气道阻塞症状1、吸气性呼吸困难：当喉腔狭窄时，缺氧病人用力吸气，将微向上倾斜的声带推至水平，使两侧声带边缘靠拢，使已狭窄的声门裂变得更窄，致吸入困难。呼气时气流冲开水平位声带，使其向上外倾斜，增大了声门裂，空气则较顺利呼出。2、吸气深而慢：吸入气流受阻，进入肺泡的气流速度减慢，延长了肺扩张时间，延缓了肺牵张反射，对呼气的抑制作用，致吸气延长。3、三凹征：为克服这一阻力，呼吸肌及其它辅助肌收缩加强，吸气性软组织凹陷及胸锁乳突肌显著收缩，胸腔负压加大，致胸部周围软组织凹陷。如：胸骨上窝、锁骨上窝、剑突下及肋间隙处。4、吸气性喘鸣：气流通过狭窄的气道产生的鸣音①吸气性喘鸣病变位天喉部、音強。②呼气性喘鸣多系支气管病变（慢阻肺）③混气性喘鸣示阻塞于气管。5、紫钳：气道、肺部产生通气、换气障碍致机体缺氧表现症状，动脉血氧饱和度降低，血液中还原血红蛋白的绝对量增多以致皮肤、粘膜呈现青紫，表现在肢端、耳垂、口唇。五、手术时机1、根据呼吸困难成度选择手术时机：有明显呼吸道用阻塞病史，明显症状：吸入收困难、喉鸣音；紧张、烦躁，体征：“三凹征”肢端、耳垂、口唇发绀。2、年龄、健康状况：年幼、衰老、营养不佳。对缺氧耐爱性差的患者，忌以发绀作指标。3、病变性质：导致通气受阻病因而定，如急性喉炎。单纯性喉水肿，喉部烫伤Ⅰ―Ⅱ。呼吸困难治疗原发病观察。但喉部肿瘤、严重胸、脑外伤和先天性畸形Ⅱ―Ⅲ。呼吸困难立即手术。4、基层医院：应作简单检查作依据：A、血氧饱和度低于75%（正常97%以上）PaO260mmHgPaCO250mmHgPH值：7.35(正常7.35-7.45）六、气管切开术局部解剖颈前安全三角区解剖标界是：胸骨上窝为项，两侧胸锁乳突肌前缘为三角形的两边，环关软骨下缘为底。胸锁乳突肌的深部有颈内静脉和颈总动脉等大血管、在环状软骨平面。切口过上易损环状软骨，过下则易伤及纵隔组织，偏外侧有大血管。七、术前准备：1、严重呼吸困难，准备气管插管。若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。2、器材准备：气管切开包、手套、治疗盘（消毒液、棉球、纱布块、麻药）、抽吸器、橡皮导尿管、头灯、氧气、气管套管。八、手术方法：1、体位：仰卧、垫肩、头后仰、使所管向前突起，上述体位可使颈推向前压迫所管，严重缺氧病可采取半坐位、坐位、气管插管。2、皮肤常规消毒，铺无菌巾、局部浸润麻醉。3、检查器材，选适当气管套管，并将内管取出，套入通管芯，检查套管系带是否结实。4、切口：纵切口，自环关软骨下缘至胸骨上窝，沿颈前中线切开皮肤、皮下组织、颈浅筋膜。（术者用左手拇指、中指固定喉部，食指按喉结以定中线）5、分离气管前软组织（三组肌群）①可见两侧颈前肌在内侧相交形成的白线，用血管钳沿白线分离。②胸骨舌骨肌。③胸骨甲状肌（用甲状腺拉丁拉向两侧）④处理甲状腺峡部：拉开上三组肌群后深层所显暗红色块状组织即为甲状腺。颈白线处理甲状腺峡部是防止血和寻找气管的重要步骤，甲状腺峡部通常位于第2-3或3-4气环前壁。若甲状腺峡部较大影响手术操作，侧沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后甲状腺拉钩将甲状腺峡部向上牵拉，即暴露气管。6、确认气管：视、触、刺视：灰白色、呈环表的软骨环。触：环状软骨环。刺：穿刺抽吸空气。7、切开气管：在气管3-4环所用尖刀向下挑开两个气管环，切开之前可注入1%地卡固0.5ml，以免剧咳损伤气管后壁食道。8、插入套管：立即用气管撑开器或中弯血管撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管，暂用手指固定套管，吸尽管内分泌物。9、切口处理：气管内翻问题、出血、固定气管套管系带打死结，皮肤切口疑缝2针，如长期使用需扩大切口与便于换套管。急性气管切开术体会多种致病因素使呼吸道阻塞，在短期内危及病人生命，急行气管切开是挽救病人生命的有效措施。气管切开术是切开颈段气管前壁，建立一暂时或永久性新的呼吸通道，系解除呼吸阻塞的急救手术。气管切开目的是解除气管切开口以上呼吸道的阻塞，减少上呼吸道死腔滞留空气量，增加有效气体交换、减少60-70%死腔，降低呼吸道阻力，正常人1/3阻力来自上呼吸道，便于吸出下呼吸道的分泌物，有利于进行正压人工呼吸和使用呼吸机。我对急行气管切开术体会是一个“急”字。一是“急”如我在工作中2009年春节期间（正月初二）接诊了一位“乙醇”中毒、昏迷状态，急性喉头水肿，呼吸道阻塞病人，病史简要：患者黄**，男，36岁，住大悟县芳畈镇，因走亲饮酒过多，当时坐立不稳，吐词不清，被亲友拉上床时出现神志不清，呼吸困难，急用车送至本院，医院立即组织抢救。急检：病人深度昏迷，主要症状以呼吸困难，颜面发绀，闻及双肺鸣音，喉部“笛鸣”音，主因为饮酒过量昏迷，喉头水肿阻塞呼吸道，在抢救过程中对乙醇中毒及其它对症治疗外，对呼吸道阻塞症状给予吸氧，吸痰；牵拉舌部，防止舌后坠，阻塞呼吸道，人工呼吸，仍不能缓解气管通气，为了抢救生合立即就在用简易缝气包、病床上行气管切开术，在病人肥胖、颈短、体位不便调整的情况下，顺利切开气管，病人缺氧症状迅速得到缓解，颜面从紫转红润，呼吸从叹息转平稳，喉部、肺部笛音、痰鸣消失，病人得到成功抢救。二是医生“急”，急在病人病情危重，怕担风险，病情不允许搬动病人，手术时间有限，手术场地简易。对一些肥胖、颈项短的病人要本无法辨认气管解剖部位，这些都给医生手术成功带来一定的难度。目前基层医院多数还是看在书上，说在嘴上，真工作起来有一定困难。在临床外科医生对气管切开术是一种基本技能，介熟练掌握呼吸道阻塞后病理改变，当喉腔狭窄时，缺氧病人用力吸所、将微向上倾斜的声带推至水平，使两侧声带边缘靠拢，使已狭窄的声门裂变得更窄，致吸入困难，出现吸气深而慢“三凹征”,不同成度缺氧表现。了解气管解剖部位，就能把握手术时机和手术顺利。谢谢观看！