2019某城市新农合运行现状及存在问题

演讲人：***2019.04.07运行现状及存在的问题【城市】新农合制度历史背景基本情况补偿政策存在问题及建议目录Contents010203040506大病保险及定点医疗机构监管下一步工作打算历史背景4历史背景新农合定义新型农村合作医疗（简称“新农合”）是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。5农合的发展0140年代的萌芽阶段0250年代的初创阶段0360~70年代的发展、鼎盛阶段0480年代的解体阶段0590年代以来的恢复和发展阶段基本情况7丹东市新农合基本情况2005年**市作为试点启动新农合制度并陆续在其他县、区推广。在各级党委、政府的高度重视和领导下，新农合制度迅猛发展。目前，新农合以县区为统筹区域，全市6个，分别是**市、**市、**县、**区（包含合作区）、**区、**区。2008年覆盖全市所有乡镇，常住人口参合率达到99%以上，在很大程度上解决因病致贫、因病返贫现象发生。全市新农合定点医疗机构779家，其中市级定点机构14家，乡镇级以上150家，村级629家，其中民营124家。31248400878345816273064574878710114722117906839706533660825194355983860601455611422150200000400000600000800000100000012000001400000**市**市**县**区含合作区**区**区全市总计人数/人2018年与2019年参合人数对比2018年参合人数2019年参合人数数据分析：2019年新农合个人缴费220元/人，较2018年减少36853人。参合人口减少主要是个人缴费标准提高、参加职工或居民的人数增多。92018年补偿住院183321人次，新农合住院补偿59650.79万元。门诊1242005人次，新农合门诊补偿5772.69万元。新农合资金使用率87.12%。补偿基本情况02000004000006000008000001000000120000014000001600000人数2018年住院与门诊人数比较住院门诊59649.55965059650.55965159651.55965259652.55965359653.5补偿金额2018年住院与门诊补偿金额住院门诊102017年与2018年新农合补偿结余情况2018年结余10626.41元，历年累计结余54036.18万元。2017年以前累计结余43409.77万元**市20613.56万元**市817.52万元**市5746.73万元**市5745.96万元**市698万元**市622万元**市9166万元11补偿特点执行统一补偿政策使用统一诊疗目录、药品目录、耗材目录新农合按照级别进行补偿省外、省级、市级、县级、乡镇级、村级大病保险由中国人寿保险丹东分公司承担以市级为单位全市统筹010203补偿政策1350%70%70%•乡级定点医疗机构门诊补偿比例50%，封顶线为人均200元。•村级定点医疗机构门诊按50%比例进行补偿，封顶线为人均25元，以家庭为单位共同使用。县级新农合中医药门诊补偿比例为70%，封顶线为人均300元。也可与乡级门诊共同封顶线500元。6种门诊慢病在新农合慢病定点医院购买与本病相关药品按70%比例补偿，封顶线分别是：•糖尿病合并并发症为年人均1200元•系统红斑狼疮年人均为3000元•再生障碍性贫血为年人均3000元•血友病为年人均5000元•乙型肝炎病毒复制期为年均3000元•丙型肝炎病毒复制期为年均5000元门诊补偿标准14发生医疗费用500元以下的，补偿50%500元（不含）--2000元，补偿85%2000元（不含）以上，补偿70%住院补偿标准乡镇卫生院15发生医疗费用1000元以下的，补偿45%1000元（不含）--3500元，补偿80%3500元以上，补偿60%新生儿、儿科发生医疗费用500元以下的，补偿45%500元（不含）--2000元，补偿80%县级定点医疗机构（包括传染病）住院补偿标准2000元以上，补偿60%16住院补偿标准市级定点医疗机构800元以上补偿比例为50%800元（含800元）以下补偿比例为40%未经转诊补偿比例为30%17急诊（含急、危）按照有转诊的补偿比例予以补偿（需提供急诊病志或抢救记录）传染性疾病经转诊至丹东市传染病医院和结核病防治所（仅限结核病）治疗的：补偿比例为70%，未经转诊补偿比例为30%。住院补偿标准霍乱、艾滋病、麻疹、流行性出血热、流行性乙型脑炎、炭疽、细菌性痢疾、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、布鲁氏菌病、钩端螺旋体病、疟疾、流行性腮腺炎、羌虫病、立克次体感染、感染性腹泻病、手足口病、新型布尼亚病毒感染、病毒性肝炎甲型急性黄疸型、病毒性肝炎甲型急性无黄疸型、病毒性肝炎乙型急性黄疸型、病毒性肝炎乙型急性无黄疸型、病毒性肝炎丙型急性黄疸型、病毒性肝炎丙型急性无黄疸型、病毒性肝炎戊型急性黄疸型、病毒性肝炎戊型急性无黄疸型、肺结核。传染性疾病病种限定为18新农合其他住院补偿标准经转诊至省级定点医疗机构的补偿比例按照省级相关要求执行。参合农民离开统筹区域（如外出务工、探亲）等因病需要直接到县（市）区域外或市外医疗机构入院治疗的。在我市范围内住院的，按照市级定点医疗机构级别（转诊）确定的补偿比例进行补偿。在我市范围外住院的，按照省级补偿标准执行。封顶线：县、乡、村门诊补偿计入年累计补偿封顶线，与住院补偿共同累计封顶线为8万元。住院补偿标准19在此基础上东港开展重性精神病门诊慢病宽甸开展重性精神病、肺结核门诊慢病。开展恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析（腹透和血透）、糖尿病、乙肝病毒复制期、丙肝病毒复制期、红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病6种慢病门诊。70%在新农合慢病定点医院购买与本病相关药品按照70%比例补偿。门诊慢性病补偿情况糖尿病合并并发症为年人均1200元系统红斑狼疮年人均为3000元再生障碍性贫血为年人均3000元血友病为年人均5000元乙型肝炎病毒复制期为年均3000元丙型肝炎病毒复制期为年均5000元大病保险及定点医疗机构监管ADVANTAGE截止到6月，**市**医院、**市***医院、**市**医院、**市**医院、**市**医院、**市**医院、**市**医院、**、**医院、********医院全部完成联通，具备结报功能。未发生外省患者在我市就医情况。我市新增跨省就医联网结报单位10家，覆盖**市三县（市）、三区。通过我市平台外转到省级或省外定点医疗机构就医的，截止到12月20日，已经实现了省内异地就医即时结算4300人，新农合补偿4112.46万元；省外异地就医即时结算113人，新农合补偿44.4万元。020103跨省就医联网即时结报定点医疗机构及跨省就医联网即时结报情况2018年情况2260%2018年最高支付比例控制在60%，上不封顶。60%10万元以上支付比例75%起付线以上的合规费用5万元（含5万元）以下，支付比例60%起付线为上一年农民纯收入55%5万元以上至10万元（含10万元），支付比例012018年新农合大病保险人均保费为55元/人，起付线为上一年度农民人均纯收入（14469元）的60%，即8680元。02按照医疗费用高低分段制定支付比例，起付线以上的合规费用5万元（含5万元）以下，支付比例50%035万元以上至10万元（含10万元），支付比例55%0410万元以上支付比例60%052018年最高支付比例控制在60%，上不封顶。大病保险情况23通过检查进一步规范了新型农村合作医疗管理，加强了新农合定点医疗机构执业行为，切实维护参合群众利益。也发现一定问题，在存在问题及建议中具体阐述。每年至少开展两次以上全市新农合定点单位监督检查。定点医疗机构管理重点抽查县、乡镇级新农合定点医疗机构，数量不少于辖区内定点医疗机构总数的20%。20%存在问题及建议25重复参保举例2某农民工2018年末参加新农合，享受2019年新农合政策，2019年3月份外出务工，按照社保法要求，参加城镇职工医保，新农合将予以退保，但是该农民工的职工医保4月份后生效，期间发生的费用没有基本保障；还有该农民工如果10月份返乡，职工医保将停止，新农合也无法启动。举例1进城务工农民、学生在家庭所在地参加新农合，因进城务工、入学后参加职工医保，居民医保，造成重复参保。未整合前，两个部门数据不共享，现在整合了，再出现此类事项无法解释。但是还存在退保后出现空白期现象。一、重复参保问题26新农合统筹为县区级，层次很低，基金运行存在很大透支风险。二、统筹级别低问题•新农合经办机构尤其是各区经办机构人员编制严重不足和专业人员缺乏•无力对基金进行科学合理和细致管理•管理人员分散,不能形成有效的互补和合力导致经办机构忙于报账资料的粗放审核,对医疗机构监管不及时等，无专用监管车辆，监管工作明显滞后。三、经办力量薄弱问题27尤其是季报表，报表要求按照等级医院、药品费用、诊疗项目费、服务设施费等填报。而新农合是按省级、市级、县级、村级进行补偿，只能分出政策范围内、外等。和统计报表要求不匹配，需要和营运商联系，修改服务软件程序，可能要产生费用，需停网一段时间。四、统计报表与现行执行模式不匹配问题五、定点医疗机构准入门槛低参差不齐的问题我市2006年****市开展新农合试点，前期参合人员少，定点医疗机构少。随后其他县区陆续开展，参合人员迅猛覆盖所有乡镇，定点医疗机构也随之增加，缺少成功模式参考，在准入上放低门槛，尤其是乡镇级以下定点医疗机构。建议拟定定点医疗机构标准，并按标准对全市定点医疗机构进行复核，对不符合要求的进行整改，整改后仍不达标的单位取消定点资格。28避免拨付不及时被挪用01抓紧时间建立市级专用账户02上解个人缴费及县级配套基金03接收市级、省级配套基金基金安全关系到新农合制度的运行，2018年以前我市累计结余约54036.18万元（按照2018年年终报表计算）。但是个别统筹区仍面临透支的风险，如****市、****市2018年实行定额支付。****累计结余最多，但是账面没有基金，仍有16236万元未向定点医疗机构支付。六、基金拨付使用情况问题29新农合执行逐级转诊原则。省级转诊是指由市级定点医疗机构转诊至省级定点医疗机构，我市目前有9家市级定点医疗机构具备转诊权限，分别是****市****医院、****市****医院、****市***医院、****市***医院、****市妇女儿童医院、****市传染病医院、****市结核病防治所、****市第***医院、解放军****医院。七、省级转诊及跨省就医转诊问题指的是我市参合患者在辽宁省以外定点医疗机构就医发生的费用可以即时结算（新农合补偿部分由省级经办机构和相关单位结算）。由参合患者在就医医院发起申请——就医地省级平台——国家平台——****省平台——****平台——统筹区——核实身份后，再反向全程到就医地定点医疗机构。该项工作需要专人负责，并通过卫生专网进行操作。需要找联通公司，联通卫生专网。下一步工作打算31建立市级账户复核新农合县级以下定点医疗机构资格，实行定点医疗机构准入动态管理机制实行付费支付方式改革，提高基金使用效率下一步工作打算132ThankYou