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气管插管全麻并发症和意外的预防与处理常见气管插管全麻的意外并发症对病情了解不详细，手术方式不清而导致错误的麻醉诱导方式，或插管径路的失败，造成气道梗阻和手术不利开展因咽喉镜和插管操作直接引起的意外和并发症气管导管存留期间的意外和并发症，拔管后即刻或延迟性并发症不合理使用麻醉药物和肌松剂导致病人发生意外和并发症一、对手术和病人的了解不详至意外和并发症原因：不了解病情和手术方式气管切开——气管插管经鼻气管插管——经口气管插管加强型气管导管——普通气管导管双腔支气管导管——普通导管二、因喉镜和插管操作直接引起意外和并发症1、从唇至气管各部位都可能受伤2、循环系统紊乱3、导管保留期间的意外和并发症4、血痰、鼻咽喉组织等异物进入气管5、呛咳6、气管粘膜缺血和纤毛损伤1、从唇至气管各部位都可能受伤门齿脱落或断裂唇鼻腔腭、咽喉壁粘膜损伤、下颌脱臼严重：喉头水肿，口内鼻腔大量出血造成上呼吸道急性梗阻声门损伤致失声气管壁损伤致纵膈气肿、皮下气肿和纵隔炎原因：插管动作粗暴，头颈安置不当，气道处理困难时致插管次数增加预防操作手法正确轻柔遇困难气道处理是尽量减少插管次数，必须显露声门后试插困难气道经过努力难以插管成功时应果断放弃，不应坚持滥插，以免造成更大的损伤导致并发症处理一般损伤出血应用止血药物和维生素C，较大出血应用纱布压迫止血，并即刻终止气管插管防止继续损伤出血喉头水肿应用大剂量地塞米松静脉注射和足量抗生素预防感染急性上呼吸梗阻应果断行气管切开以通气供氧一旦牙齿脱落应及时找到，防止落入气道，并保存在盐水中以备做牙齿再植术2、循环紊乱原因1、因会厌感受器、舌根颈部肌肉感受器以及气管粘膜机械性刺激引起交感神经或者副交感神经反射2、低氧插管时、无通气时的低氧血症使交感神经反射敏感性增强预防诱导时足量镇痛剂，清醒插管时应完善咽喉表麻及加以适量扩血管镇静剂对术前血压未良好控制者可诱导前应用降压药无如乌拉地尔，对术前心率大于120次/分可根据病情应用西地兰、普罗帕酮、艾司洛尔等迷走神经反射致心率明显减慢者应用阿托品预防利多卡因0.5-1mg/kg静注，心律失常和心脏病患者免用，但是室早患者除外正确轻柔实施气管插管，减少心血管反应。处理应用丙泊酚1-2mg/kg静注和或吸入吸入麻醉药加深麻醉，抑制咽喉反射，减少心血管反应应用硝普钠4-6ug/kg.min静脉给药，老年患者或者有心血管疾患患者使用硝酸甘油，血压高并心率增快者应用艾司洛尔，心率明显增快者可选用西地兰、普罗帕酮等心率明显减慢者应用阿托品即刻静注，心脏停搏时应用肾上腺素复苏三、导管保留期间的意外和并发症1、气管导管内阻塞原因：痰、血痂分泌物、其他异物或组织进入气管导管导管折曲、压扁、扭曲、折叠，因导管质量差失去管壁弹性和硬度。以咽后壁喉头后联合、环状软骨及气管前壁这四个解剖部位比较容易出现充气套囊老化、失去弹性、充气套囊偏向一侧膨胀，使导管斜口贮于气管壁，也可突出至导管口俯卧位头屈曲，仰卧位头过度后仰衔接导管内径过细，相当于导管部分阻塞预防定时及时清除呼吸道内分泌物、血痂、痰液以及异物等麻醉前充分检查气管导管套囊，如发现充气不均匀时，应重新选择不使用老化的气管导管遇头颈手术需要头过屈或过伸时选择具有钢丝支架的气管导管不宜使用过细内径衔接管，选择标准衔接管处理阻塞一旦发生立即寻找原因，去除引发因素解除阻塞阻塞严重影响通气造成低氧血症和二氧化碳蓄积时，应果断停止手术，更换气管导管或气管切开术薛张纲教授：一听二捏三吸四看2、气管导管插入一侧总支气管原因气管导管插入长度过深插管时导管斜口偏向一侧支气管，常容易插入右侧支气管导管留置期间没有固定好，在头曲位时尤其是小儿容易将气管导管推入支气管，或在固定时没有掌握好将导管推入支气管预防与处理插管时导管斜口最恰当的位置应该在声门与隆突连线的中点，相当于颈静脉切迹的位置导管斜口插入声门后，仔细掌握好推进长度（成人约5cm,小儿2-3cm)固定气管导管，避免气管导管推进加强监测3、气管导管误入食管原因：操作失误又未及时诊断与处理预防：插管完成后必须行两侧呼吸音听诊常规监测脉氧饱和度和呼吸末二氧化碳插管后挤压贮气囊，如胸廓没有明显呼吸运动而在剑突下部位，听到咕噜声，提示导管误入食管处理：一旦确定误入食管，应及时拔出，从新置管拔管插管间期应防止无通气时间过长而发生缺氧，同时处理好心律失常、低氧血症若误入食管充气量较大时，应及时排空胃内气体方法：先不拔出误入食管的气管导管，待重新插入气管导管后再挤压上腹部将胃内气体排出。4、血痰、鼻咽喉组织等异物进入气管原因：插管时导管将血痰肿瘤或其他异物带入气管。面罩人工呼吸时声门口张开将血痰、呼吸道内分泌物压入气管内麻醉期间充气囊上方的气管与导管之间的缝隙存留一些分泌物和血痰等，在套囊放气时进入肺部预防与处理围麻醉诱导和维持期，及时清除口鼻咽部分泌物、血、痰等气管导管拔除时清除呼吸道内分泌物血痰等异物一旦异物进入气管内及时吸除，包括气管内支气管内深部吸引若进气道内为肿瘤组织或其他固体异物可应用支气管纤维镜吸引清除取出异物，并用适量生理盐水冲洗干净气道，及应用皮质激素、抗生素预防感染5、呛咳原因麻醉过浅咽喉部过多血痰肿瘤组织及其他异物等刺激引发呛咳手术操作直接刺激咽喉、气管组织引发呛咳麻醉诱导时麻醉维持初期，高浓度吸入性麻醉药刺激呼吸道预防加深麻醉抑制咽喉反射及时清除呼吸道分泌物及异物停止手术操作直接刺激或者咽喉实施完善表面麻醉，抑制呛咳注意麻醉诱导或维持早期避免过高浓度吸入麻醉药处理轻度呛咳：阵发性腹肌紧张和屏气中度呛咳：出轻度的症状外还出现颈后伸、咬颌僵硬、屏气和发绀重度呛咳，腹肌、颈肌和支气管平滑肌阵发性强力持续痉挛，表现为上半身弓起，长时间屏气和发绀处理中度以上呛咳可发生以下意外和并发症腹内压剧增，导致腹腔内手术中内脏外膨，已缝合好的腹壁伤口发生缝线断裂和阻滞撕裂。肾移植过程中移植肾脏掉下手术台颅内压剧增，可使原有颅脑伤、颅内病变者发生脑出血血压剧增，会使伤口渗血增多，心率增快，心脏做功增加，严重时心脑血管意外。应用吸入麻醉剂、丙泊酚、芬太尼加深麻醉，停止手术刺激，待加深麻醉后再行手术，使用肌松剂控制肌张力升高。应用血管活性药物控制血压和心率过快。过度通气和用甘露醇静滴控制颅内压6、气管粘膜缺血和纤毛损伤原因导管质量差，质地过硬或反复使用导管老化，插管时容易导致气管粘膜缺血和纤毛损伤导管套囊过度充气致压力过高，导致气管粘膜损伤，造成缺血和纤毛损伤，大面积粘膜坏死，瘢痕性收缩至气管狭窄预防与处理选用质量较好、柔软和具有弹性的导管。导管套囊充气避免过度，免除过高压力应用皮质激素和抗生素以减少粘膜水肿和炎症反应，并用生理盐水冲洗气道应用维生素C和B1促进气管粘膜修复气管狭窄者应采取手术治疗三、拔管后即刻或延迟性意外和并发症1、喉痉挛原因：血痰和呼吸道分泌物直接刺激引起吸痰管直接对着喉头声门吸除痰和呼吸道分泌物时操作所致麻醉过浅，气管导管在声门内直接刺激或拔管时气管导管内吸痰，吸引力过大，过强刺激气管内黏膜，致神经反射性使喉痉挛发生预防手术完毕，在患者未完全清醒、咽喉反射未完全恢复情况下彻底吸痰和分泌物，患者完全清醒、咽喉反射恢复又能在拔管后保持气道通畅时尽早拔管，以减少吸痰和导管刺激拔管时以前常规将吸痰管置入气管导管内边吸引边拔管，但是这样容易引起喉痉挛。因此建议在拔管前1-2分钟前彻底吸干净分泌物，吸纯氧1-2分钟后再拔管处理一旦发生喉痉挛则立即托起下颌，并应用面罩吸纯氧。轻度喉痉挛可自行解除，中度病例应用面罩加压人工呼吸，必要时给予肌松剂若上述方法使用5分钟后未解除，病人缺氧程度加重，必须果断行环甲膜穿刺或造口置管加压呼吸或高频通气，然后行气管切开术应用大剂量皮质激素和抗生素预防感染和喉水肿2、误吸原因：拔管时发生误吸的原因呼吸道分泌物和血痰过多，拔管前未吸除干净，或颌面部口腔手术渗血较多时拔管发生误吸拔管时麻醉仍较深，咽喉反射未完全恢复易发生胃内容物反流误吸老年病例和小儿病人全麻后，咽喉反射恢复未健全到自卫反射程度，拔管时发生误吸预防待患者完全清醒且咽喉反射恢复到有自卫能力时拔管拔管时彻底吸除上呼吸道分泌物。胃肠手术应该在拔管前插入胃管，以减少胃内压力拔管时和拔管后病人头颈和上身体位要低于病人整体15°，并且头偏向一侧处理一旦发生误吸，必须行支气管纤维镜检查，清除分泌物和血痰及异物，并用生理盐水冲洗干净气道，冲洗中加入地塞米松，消炎和减轻水肿若因误吸发生肺炎和呼吸道感染等情况，应行氧疗和呼吸支持治疗，并大剂量使用有效敏感抗生素和皮质激素，有效防止肺实变发生3、咽喉疼痛发生率5.7-40%原因多见于咽喉镜和气管导管造成黏膜上皮细胞剥脱，形成咽炎引起疼痛喉镜片带入化学物质直接刺激引起疼痛导管消毒后未用生理盐水冲洗处理，直接置入声门引起化学性的喉炎、水肿、充血而喉痛预防与处理尽可能减少气管插管损伤，如置入咽喉镜要正确轻巧，显露声门时，喉镜片前段置于会厌根部轻轻将会厌撬起，勿暴力损伤咽部粘膜组织咽喉镜消毒后应用生理盐水冲洗干净，并用消毒纱布擦干净后方可使用插管时头头颈位安放好，并且动作轻柔使用一次性气管导管避免随导管带入化学物质及杂质轻者一般多数于48-72小时内自愈，无后遗症较严重者应用药物治疗，包括局部的咽喉含片或抗生素药液喷雾吸入治疗和全身治疗4、喉或声门下水肿常见原因为插管机械性损伤插管前呼吸道有呼吸道感染或插管用具消毒不严少数可能为药物过敏或输液过量所致预防与处理操作轻柔正确呼吸道感染病例禁用插管全麻，必要时插管前和麻醉中应用大剂量抗生素治疗导管消毒严格并且用生理盐水清洗后插管麻醉诱导时或麻醉维持时发现药物过敏及时抗过敏处理注意输液量，尤其是小儿病例地塞米松10-20mg静注，随后20-30mg每天静滴，直至水肿消失同时应用抗生素和维生素C静滴，预防感染5、喉部溃疡多发生于声带后部，杓状软骨声带突部位，多见于双侧。此处上皮细胞菲薄，插管时导管尖端摩擦尤其是盲插，多次试插原因插管次数过多，反复试插导管或留置导管时间过长，如存留导管大于一周病例均会发生喉溃疡颈过度后伸，术中头部位置改变过频，咽喉反射因麻醉和镇痛不全或表面麻醉不完善等经口插管比经鼻插管容易发生溃疡，但是经鼻盲探插管则多于经口插管麻醉前有咽喉炎或插管时带入化学物质刺激喉部所致，该并发症可通过喉镜检查确诊预防与处理减少插管次数，遇气管插管困难时，尽可能调整头颈位置，导管尖端较好地对准声门口时或盲探时尽可能在呼吸气流声最强时试插管，以避免盲目滥插管，导致喉部粘膜损伤围术期尽可能晚上表麻或者保持良好的麻醉状态，并固定头部，防止过度后仰，以减少吞咽活动术前已有咽喉炎者禁止插管，导管应消毒后使用，不要带入消毒液至喉部轻度一般可治愈全身治疗：抗生素，皮质激素，维生素CB1、B2静滴局部治疗若溃疡合并感染形成肉芽肿应在直接喉镜下切除，吸入抗生素药液雾化剂，保持声带绝对休息，便可治愈6、气管炎症一般是气管导管斜口摩擦气管前壁粘膜，造成粘膜损伤，症状为胸骨后不适感和咳嗽细菌和化学物质包括胃液和消毒液带入气管内引起气管炎预防：不使用劣质导管，导管进入声门口后仍需缓慢置入导管插管用具消毒严格并使用生理盐水冲洗干净，最好使用一次性导管插管时或围术期导管存留期间，应按压喉结部，防止内容物反流处理：应用敏感有效抗生素加维生素C和皮质激素只痊愈雾化吸入中药治疗7、气管狭窄原因：导管套囊充气压力过大，同时导管在术中频繁移动，使支气管粘膜缺血坏死细菌感染造成粘膜化脓溃烂围术期持续低血压导致气管粘膜缺血坏死，气管粘膜坏死，最后病理变化发展至气管软骨环破坏，继而可出现环形瘢痕而导致气管狭窄。成人气管导管狭窄内径不足5mm时可出现呼吸困难预防：采用低压充气套囊导管，或使用一般气管导管插管时定时放