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记录编号：实施预防措施记录表潜在不符合发生部门潜在不符合工作责任人潜在不符合发生部门负责人潜在不符合描述：报告人：日期：原因分析和措施计划：潜在不符合发生部门负责人：日期：措施评价、批准：批准人：日期：实施记录：潜在不符合发生部门负责人：日期：验证意见：验证方式；提供见证的材料现场跟踪检查见证验证结论：有效无效有关说明（必要时）：监督员：日期：
