临床护理质量评价及检查标准

临床护理质量评价及检查标准（试行）二○○八年九月策划：尤剑鹏编写组：梁远王建政张益民应燕萍胡艳宁崔妙玲雪丽霜杨红叶马丽娅李新萍张萍萍戴艳萍马辉校对：崔妙玲马辉前言质量不仅关系到医院的生存和效益，也直接影响患者的健康和安全。医疗护理工作直接为患者服务，更能反映出质量是生存的内涵。因此护理质量管理至关重要，是护理管理的根本任务。特别是近几年卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的开展，对护理质量提出了更高的要求。护理质量是指护理工作为患者提供护理技术和生活服务效果的程度。它是衡量护理管理水平、护理业务技术水平和工作效果的重要标志。《广西临床护理质量评价及检查标准》是根据《医院管理评价标准实施细则》要求修订，坚持以质量管理为核心、技术管理为重点、组织管理为保证，通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，最终实现为患者提供优质服务的目的。本书是在充分采纳各级护理管理人员意见及总结近几年护理管理经验的基础上编制而成的。各级各类医疗机构必须遵照执行，并在执行的过程中总结经验，对发现的问题及时反馈，以便进一步修订、完善。二〇〇八年十月二十八日目录第一部分护理质量评价指标及计算方法1.护理质量评价指标及计算方法····························(1)第二部分护理质量检查表1.三级质控护理质量改进记录表····························(5)2.二级质控护理质量改进记录表····························(6)3.二级质控护理质量检查汇总表····························(7)4.一级质控护理质量改进记录表4．1一级质控护理质量改进记录表（特殊区域）·······(8)4．2一级质控护理质量改进记录表（供应室）··········(9)4．3一级质控护理质量改进记录表（门诊）············(10)4．4一级质控护理质量改进记录表（病房）············(11)第三部分各项护理质量考核评分标准1.普通病区管理质量考核评分标准·························(12)2.分级护理质量考核评分标准·······························(16)2．1特级护理质量考核评分标准··························(16)2．2一级护理质量考核评分标准··························(19)2．3二级护理质量考核评分标准··························(22)2．4三级护理质量考核评分标准··························(25)3.急救物品管理质量考核评分标准························(28)4.护理文书书写质量考核评分标准························(30)5.消毒隔离质量考核评分标准······························(33)6.消毒供应室工作质量考核评分标准·····················(36)7.手术室工作质量考核评分标准···························(40)8.ICU工作质量考核评分标准·······························(46)9.急诊室工作质量考核评分标准···························(55)10.门诊部工作质量考核评分标准··························(63)11.输液室、注射室工作质量考核评分标准··············(68)12.抽血室工作质量考核评分标准··························(74)13.血液净化室工作质量考核评分标准····················(78)14.产房工作质量考核评分标准·····························(84)15.新生儿病房工作质量考核评分标准····················(90)16.节假日前护理安全检查评分标准·······················(96)17.夜班护士工作质量考核评分标准·······················(98)第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表·························(100)第一部分护理质量评价指标及计算方法1.护理质量评价指标及计算方法序号指标项目计算方法合格率说明1病区管理质量(标准分100分、合格分≥90分)病区管理合格率=病室管理合格数/病室管理抽查总数×100％100%包括：①护士管理②病区环境管理③物品的管理④护理安全管理2急救物品质量(标准分100分、合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品总件数×100％100%随机抽查抢救物品若干件包括：药物、器械、用物3分级护理质量（标准分100分、合格分≥80分，其中特、一级护理合格率≥90%）特、一级护理合格率=特、一级护理考核合格患者数/特、一级护理考核患者总数×100％90%1、一级质控每个病区抽查特护及一级护理5个患者，按月算合格率2、二、三级质控检查每个科室抽查1例特级或一级护理患者，计算总合格率3、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因4基础护理质量（检查相关项目在分级护理中体现(基础护理标准分40分、合格分≥36分，基础护理合格率100%）基础护理合格率=基础护理考核合格患者数/基础护理考核患者总数×100％100%1、一级质控检查：各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率2、二、三级质控检查每个病区抽查5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者、3例三级护理患者3、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改序号指标项目计算方法合格率说明查二级护理患者，扣分相应调整4、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因5消毒隔离质量(标准分100分、合格分≥95分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%)一人一针一管执行率=已执行科室数/应执行科室数×100％常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数×100％100%随机抽查病房若干件灭菌物品，了解是否符合要求6护理文书书写质量(标准分100分、合格分≥80分)护理文书书写合格率=护理文书书写合格份数/护理文书抽查总份数×100％≥95%每个病区抽查病历3本：其中体温单3份、危重患者护理记录单1份、一般患者护理记录单2份、医嘱单3份若无危重患者改查一般患者护理记录单7消毒供应室工作质量(标准分100分、合格分≥95分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%)常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数×100％100%随机抽查供应室若干件灭菌物品，了解是否符合要求8消毒供应处理后待98%随机抽查器械包3个序号指标项目计算方法合格率说明室工作质量(标准分100分、合格分≥95分，其中处理后待灭菌物品的合格率98%)灭菌物品的合格率=处理后待灭菌物品的合格件数/处理后待灭菌物品的件数×100％9护理技术操作合格率（合格分为90分）护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数×100％100%随机抽查护理操作10护理理论考试合格率（合格分为80分）护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数×100％100%笔试、口试等11年护理事故发生次数012年压疮发生次数0除特殊情况外、但需通过备案、论证第二部分护理质量检查表1.三级质控护理质量改进记录表病区：病区存在问题：原因分析：改进措施：检查落实情况：签字时间年月日护理部评估改正情况：签字时间年月日2.二级质控护理质量改进记录表科室：项目：存在问题：检查人：年月日原因分析：改进措施：护士长年月日质量改进效果评价：科质控组年月日注：1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施3、科护士长及二级质控组成员一周后检查整改落实情况3.二级质控护理质量检查汇总表检查人员检查时间20年月日项目科室病房管理分级护理基础护理护理文件急救物品消毒隔离技术操作针对问题存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分备注：1.存在问题项目拦内写“有”“无”2.“有”详见科二级质控护理质量改进反馈单4.1一级质控护理质量改进记录表（特殊区域）科室：年月日项目区域管理分病情掌握分安全管理分消毒隔离分急救物品分护理文书100分技术操作100分分值时间检查项目存在问题检查者签名本月小结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价：科护士长签名：注：护士长组织每半月检查1次，区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理。病情掌握的检查包括：病情掌握和导管护理4.2一级质控护理质量改进记录表（供应室）科室：年月日项目区域管理（1）40分区域管理（2）45分安全管理15分技术操作100分分值时间检查项目存在问题检查者签名本月小结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价：科护士长签名：注：护士长组织每半月检查1次，区域管理（1）包括：护士管理、环境管理、物品管理、下收下送，区域管理（2）包括：污染区、包装区、无菌区的管理4.3一级质控护理质量改进记录表（门诊）科室：年月日项目区域管理分安全管理分消毒隔离分急救物品分技术操作100分分值时间检查项目存在问题检查者签名本月小结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价：科护士长签名：注：护士长组织一级质控组每半月检查1次，区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理4.4一级质控护理质量改进记录表（病房）科室：年月日项目病房管理消毒隔离急救物品分级护理基础护理护理文书技术操作分值月合格率时间检查项目检查情况检查者签名本月小结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价：科护士长签名：注：护士长组织一级质控组每半月检查1次第三部分各项护理质量考核评分标准1.普通病区管理质量考核评分标准（标准分100分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理10分10查排班本1．排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位2．严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗3．有紧急状态下护士调配预案脱岗扣5分，一项不符合要求扣2分抽查护士4．护士仪表、行为符合要求5．护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉6．护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活7．各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓一项不符合要求扣1分，投诉一经查实一次扣3分项目标准分值检查方法基本要求评分标准病区环境管理30分30现场检查1．各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识一项不符合要求扣1分抽查患者2人2．信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法现场检查3．推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范4．病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻5．窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁查资料6．有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）物品管理30分30现场检查1．各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程2．药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药、毒性药、精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有醒目标识3．药物定期清点，做到药品无变质、无