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临床路径质量控制与管理南昌大学第二附属医院杨维兰2013年7月主要内容一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议3临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。（一）临床路径概念门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历门诊复诊患者一般资料手术病史、体检术前评估药物入路径标准选择治疗方案出院标准变异及原因分析诊断病案首页入院记录首次病程三级查房病程记录术前小结知情同意手术记录麻醉记录住院出院小结（死亡资料）住院检查重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床路径表单出院住院流程＋表单（二）临床路径的内容医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施诊疗服务全程的控制临床路径方案规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务降低住院天数传统诊疗模式和临床路径管理的差异（三）实施意义美国ProvidenceMedicalCenter骨科从1995年对全关节形成术(totalkneearthroplasty，TKA)的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比:平均住院日从5.1天降到3.2天。使用止血带时间从61分钟降到56分钟，平均医疗费用减少了$l，063，感染率没有增加，松动率降低了37%。66（四）国外应用效果主要内容一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医院医疗质量持续改进的重点项目在我国CP管理已不是医院自主行为而已变成了政府的主导管理行为(一)CP政府主导的管理行为卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知卫办医政函〔2011〕574号•对于符合进入临床路径标准的患者，•达到入组率不低于50%，•入组后完成率不低于70%的目标。卫生厅相关文件卫生部相关文件《临床路径管理试点工作评估方案》（卫办医政发〔2010〕56号•建立以医疗质量、医疗安全、医疗服务、患者满意度、医疗效率和费用控制等为主要内容的综合评估机制•不断完善医院和科室绩效考核制度•科学引导医务人员开展临床路径管理工作（二）重点考核指标•质量安全指标•1.效率指标--平均住院日•2.医疗质量与医疗安全指标•（1）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率•（2）治愈及好转率•3.加强对抗菌药物合理使用的管理-预防性抗菌药物使用率（二）重点考核指标•卫生经济学指标。•1.加强对单病种总费用的监控。•2.加强对重点科室医疗费用的监控。对心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理。2013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案•变异率控制在20%以内•建立路径管理监测评价制度，重点监测进入路径病例数、变异数、入组率、完成路径病例数等基本指标。•建立以路径管理质量和数量为对象的绩效考核制度，主要考核实施性路径规范性、入径病例数和完成规范度、医疗质量安全、对口帮扶、双向转诊和定额付费改革情况。（三）临床路径实施流程（四）PDCA用于临床路径管理17路径制定阶段(do)评价改进阶段(action)计划准备阶段(plan)实施阶段(check)1234控制好关键环节---路径管理出成效1.监控指标评估2.经济学分析评估3.反馈与改进1.信息化2.组织体系3.相关文件和制度实时监控变异分析质量控制1.病种选择2.培训计划3.评估方案（五）过程环节的质控内容.实时监控：收集、记录实施中的问题变异分析：是路径管理的重点依从性分析（六）过程和效果评价内容•过程评价内容包括：•制度的制订路径文本的制订路径实施的记录•路径表单的填写路径变异的分析•非手术患者的临床路径实施效果评价内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。•手术患者的临床路径实施效果评价内容：预防性抗菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、术前住院天数（七）终末环节的质控内容1.质控指标：平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等2.分析评估内容：入组率、入组后完成率、工作覆盖率、疗效、费用及成本3.满意度调查：医务人员、患者4.及时反馈，提出持续改进措施并有效（八）临床路径管理评估表•医院临床路径管理评估表.doc•单病种相关非特异性指标评估表.doc•患者满意度调查表.doc（九）每月常规统计病种评价相关指标的数据•《2013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案》•乡镇卫生院每周组织对本院路径工作开展情况分析评估•每月报送月报表•每季度上报详细的季报表（十）实施的难点---依从性差依从性低原因的问卷抽查结果原因占比对临床路径重要性的认识不足，无所谓80％操作不熟练78％忘记医嘱78％步骤繁琐，增加临床工作量60％忘记路径30％我行我素，不听指挥20％新来员工不了解14％对临床帮助有限10％路径设计缺陷5％•评价指标：依从率，依从率＝（1）建立共同需求（2）成立强有力的领导架构（3）制订远景规划并加以宣传（4）消除阻力并形成合力（5）持续实施并关注细节（6）奖励积极参与路径的员工（7）培育内部实施路径的骨干（8）实施的经验制度化标准的执行:执行力是关键：1、全员行为习惯的改变——难！2、流程管理变革八步法：主要内容一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议（一）临床路径的变异的定义•临床路径的变异•是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。（二）变异的因素•病人因素•医务人员因素•医院系统因素•社会因素（三）变异的分类变异可控变异系统变异医务人员变异不可控变异病人的变异30按来源分类•与患者相关的变异•个体差异心理差异•病情状况医院感染情况其他因素•与医务人员方面相关的变异•工作态度医护技术水平•医患交流技术医护人员生病等因素•与医院系统相关的变异•各个部门之间沟通、协调障碍•人员设备不足等问题按性质分类•正性变异•有利于病人疾病的早日康复，对于这一类变异应分析产生的原因，得到对改进诊疗护理行为的启发和启示。•负性变异•分析是可控变异还是不可控变异，对于可控的负性变异要分析其原因，根据产生原因进行针对性的改进（四）变异记录单变异记录单姓名：性别：入院时间：住院号：病区：床位：护士长签名：主治医生签名：日期原因*对住院日影响护士签名住院医生签名主治医生签名专管员签名*原因：A.病人／家属因素A1病情变化(含并发症)A2入院即合并有其它疾病A3要求其它治疗(或会诊)A4无法配合医护指导A5其它______________B.医生／护士因素B1医嘱延迟B2执行医嘱延迟B3会诊延迟B4主治医师决定手术耗材B5主治医师决定药物B6其它______________C.系统因素C1设备故障C2排定之检查(验)延迟C3检查(验)报告延迟C4手术室排刀问题C5没有合适病床供转出使用C6部门休假致延迟C7其它______________D.出院计划因素D1病人／家属拒绝出院安排D2家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4其它______________（五）变异的处理•变异的处理应当遵循以下步骤：•（一）记录。变异情况记录在路径表中•（二）分析。分析变异原因制订处理措施•（三）报告。实施小组报告变异原因和处理措施，并提出解决或修正变异的方法。•（四）讨论。科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见，或组织专家重点讨论。变异情况的质控管理：记录（路径表中）交接班（与科室相关人员交换意见）收集（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）诊疗工作与路径的改进35（六）变异情况的质控管理（七）变异处理举例•急性ST段抬高心肌梗死临床路径实施变异分析.•45例STEMI进入路径管理的患者中，•24例（53.3%）能够按照临床路径表实施，没有出现任何变异；•21人（总人数的46.7%）在执行路径过程中发生了24人次各种原因的变异。•24人次变异：患者因素导致的共有14人次，占总变异数的58.3%，医院系统变异6人次，占变异总数的25%，医护因素而出现的变异4人次，占16.7%表1变异原因统计变异因素原因人次医护因素医师沟通原因导致再灌注时间超过路径规定时间4患者因素经费方面的原因导致再灌注时间超过路径规定时间2等待家属沟通签字导致再灌注时间超过路径规定时间3持续低血压而延迟转出CCU2心衰发作而延迟出院2要求延迟转出CCU1要求延迟出院2等待再次PCI而拒绝出院2系统因素缺乏路径中必须的检查设备5DSA设备检修1STEMI临床路径执行变异性质分析•未发生提前转出CCU或提前出院等正性变异。•负性变异18人次，占总变异人次的40%；•可控性变异10人次，占总变异22.2%，表2变异性质分类统计结果变异因素原因人次正性变异0负性变异再灌注时间延迟9CCU滞留时间延长3出院延迟6可控性变异缺乏路径中必须的检查设备5医师因素导致再灌注延迟4DSA设备检修1•最主要变异出自三个关键时机：病人进入医院到实施再灌注时间（开始溶栓时间在就诊后30分钟内或者实施急诊PCI手术在就诊后90分钟内）转出CCU时间出院时间•其中最重要的是实施再灌注的时间患者方面——导致5例次患者未能按时实施再灌注医务人员——导致4例次患者未能及时实施再灌注仪器设备——导致1例次患者未能及时进行再灌注变异原因分析•病人因素引起变异的原因中，医疗费用是一个持续影响路径实施的重要因素•患者因素导致变异产生的原因还与患者病情有关，主要见于高危病人，本身病情重，术后出现低血压低心排、心力衰竭等，CCU停留时间延长。•个别病人因为恐惧心理，不肯转出CCU，认为住在CCU内“保险”，既使病情稳定，也不愿转出CCU，延长了CCU停留时间也推迟了出院时间。改进措施•医护人员方面的变异中，主要原因是由于急诊科部分医师没有能够及时与心内科医师取得联系，未将患者直接送入导管室而是先将患者送经了CCU后再由心内科医师决定再灌注治疗，而延长了再灌注时间，使患者未能在就诊30分钟内进行溶栓或者在90分钟内实施急诊PCI手术，而出现了变异。•改进：1、培训急诊医师•2、心电图•3、急诊药房主要内容一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议（一）建立路径医疗质量管理体系路径质量管理是一个系统工程医院领导的高度重视舆论宣传，更新观念职能部门的协调配合确定技术路径相关科室的积极参与建立评价指标体系建立激励约束措施（内部、外部）患者配合•（二）学会运用PDCA管理路径