晚期肿瘤病人的营养支持

肿瘤晚期病人的营养支持护理查房杨希了解营养•营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。是治疗学中不可缺少的部分。肿瘤与营养•1932年，外科学家Warren就指出，肿瘤病人死亡的最常见原因是营养不良，恶液质。迄今，这一状况并没有发生根本性改变。肿瘤与营养•文献报道肿瘤病人营养不良可超过半数。其体重减轻超过10%者可达45%；超过20%者约占25%。•体重减轻的发生率因不同肿瘤而异。乳腺癌、软组织肉瘤、非霍奇金病等其发生率较低(约31%～40%)；胃癌和胰腺癌病人中营养不良的发生率较高(可达85%)；居中者有结肠癌、前列腺癌和肺癌(约48%～61%)营养不良的结果•并发症增加•伤口愈合延迟•吸收不良•死亡率增加•住院期延长恶性肿瘤病人的营养支持的目的•恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。•在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。•在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。恶性肿瘤病人的营养支持的时机•目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时，才考虑使用营养支持，而此时营养支持的效果往往也很难令人满意，相反得出营养支持无效的结论。•因此营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。指征•肿瘤病人术后1个月内体重下降10%以上，或血清白蛋白35g/L者，需进行营养支持提高病人免疫功能，降低并发症，促进康复；•合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌及肠癌等；•施行放疗、化疗，胃肠反应严重者；•晚期恶性肿瘤。恶性肿瘤病人营养支持的方式选择•肠内营养-EN•肠外营养-PN肠内营养•肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则：当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径；•肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，应优先考虑采用肠内营养支持的方法。•恶性肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养恢复，如不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法。肠内营养的优势1、全面、均衡，符合生理；2、维护胃肠道功能；3、保护肝脏功能；4、提高机体免疫力；5、降低高分解代谢；6、经济又安全。肠内营养支持路途的选择经口经鼻胃经鼻十二指肠经鼻空肠胃造口空肠造口肠内营养的并发症胃肠道：1、恶心：与病人情况相关，胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、脂肪酶不足、脂肪吸收不良。2、呕吐：与肠内营养制剂相关，气味难闻、脂肪比例高、温度过低。3、腹泻：与EN输注速度相关，推注或输注速度过快。其它原因，菌群失调、感染发热、营养液污染。肠内营养的并发症呼吸道：4、返流，误吸：与病人情况相关，胃排空障碍，气管切开，机械通气，长期卧床；与肠内营养管相关，营养管材质较硬，管道较粗，置管位置；与EN输注速度相关，推注或输注速度过快；其它原因，昏迷。肠内营养的并发症机械性：5、鼻、咽、食管等炎症、糜烂、坏死、溃疡。气管食管瘘。肠梗阻、穿孔。6、管道堵塞：喂养管较细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细。并发症的护理1、胃肠道：注意浓度、速度和容量温度的控制：30~40℃；选择适合EN制剂；纠正低蛋白血症无菌配制营养液可以添加消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维•严重的胃肠道反应：可以给与解痉、止泻药物。•不缓解就要暂停喂养。并发症的护理2、呼吸道：选择材质较柔软的鼻胃管另外要使病人半卧位。注意查胃潴留量。（〉150ML就要降低速度，和减少入量。）必要时可以行胃造口术并发症的护理3、机械性：选择质地柔软、细管径喂养管、更换部位，长期EN应选择造口置管喂养。经常冲洗(用30~50ML温水冲洗)，每瓶或每袋输注后，每次管饲输注后，常规12小时冲洗一次。注意喂养管位置变化。尽可能以液体形式给药。肠内营养，护理是关键肠外营养•经静脉途径提供机体代谢所需要的营养物质。•适应症：胃肠道功能障碍；应激、高消耗状态（创伤、灼伤、围手术期）；5~7d不能正常饮食；低体重新生儿、早产儿。•禁忌症：休克；生命体征不平稳；内环境紊乱；严重出凝血障碍；严重水电解质失衡。肠外营养的应用方式•单瓶输注：国内较普遍使用单瓶输注•二合一•串联输注•全合一单瓶输注不平衡供给的营养缺陷1单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成加重中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症。2单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪：高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮；高糖输注导致血糖升高，感染风险大；糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差。单瓶输注不平衡供给的营养缺陷3单瓶输注脂肪乳：1）脂肪过快进入血管，脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞易发生急性肺损伤从而加重危重症患者的呼吸衰竭。2）短时间内大量脂肪氧化：患者发热。当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用3）患者禁食状态下单独输注脂肪乳，代谢终产物中出现酮体，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强。4）当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高，肝脏、肺脂肪蓄积。单瓶串输无法达到真正的全合一•三大营养物质按不同速率输入，不易调节滴速，需用输液泵•因渗透压比重不同，三通管的另一端并未达到充分混合•虽然可行，但复杂、麻烦，临床不易操作•可能有并发症软包装糖FATAA软包装糖混合所有营养基质全合一全合一的优点•保证均匀同时输入全部营养素，营养素得到最有效利用，促进氮平衡。•营养素得到稀释，增加耐受性，降低并发症，减少静脉炎和血栓发生。•减少床边操作，全合一仅需一个容器和一套输入线路，易于护理，降低感染率，1980年前单瓶输入感染率20%。•改善患者状况，患者活动更自如。三升袋规范配置（1）混合顺序非常重要，在终混前氨基酸可被加到脂肪乳中或葡萄糖中，以保证氨基酸对乳剂的保护作用，避免因PH值改变和电解质的存在而使乳剂破乳。（2）钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼检查袋中有无沉淀生成，在确认没有沉淀后再加入脂肪乳剂。（3）混合液中不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。三升袋规范配置（4）混合液中葡萄糖的最终浓度为23％，有利于混合液的稳定。（5）现配现用。24h输完，最多不超过48h。如不立即使用，应将混合物置于40C冰箱保存。（6）电解质不应直接加入脂肪乳剂中。（7）配好的口袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制时间。（8）严格的无菌操作。肠外营养的并发症肠外营养并发症可以分为:技术性、代谢性、感染性。1.技术并发症:这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关，主要有气胸、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞。2.代谢性并发症：补充不足:1.血清电解质紊乱2.微量元素缺乏3.必须脂肪酸缺乏糖代谢异常：1.低血糖及高血糖2.肝功能损害:血胆红素及转氨酶升高。肠外营养本身所致：1.胆囊内胆泥和结石形成2.肠屏障功能减退，细菌移位，肠源性感染。3.感染性并发症:主要是导管性脓毒症。护理查房患者的情况基本资料：徐守湖男62岁肺癌脑转移。现病史：患者左肺小细胞癌多周期化疗，脑转移放疗中，头晕恶心伴呕吐，数日未进食，体重较前减轻6KG。为行进一步治疗收入科。主要治疗：入院后即给与营养支持（输注卡文），降颅压，止吐，保护胃黏膜等静脉治疗，并继续性放疗。护理问题•1情绪低落：与担心疾病预后有关•2舒适的改变：与头晕有关•3活动无耐力：与情绪、头晕有关•4有感染的危险：与机体抵抗力降低有关•5营养失调：与机体消耗增加、不能进食有关•6潜在并发症：与长期输液，放疗有关。护理目标患者情绪改善患者舒适度增加，睡眠改善患者自感活动耐力增强患者无感染发生患者能主动进食富含蛋白、能量、膳食纤维等营养均衡的饮食，体重未再下降无并发症发生护理措施1情绪低落：与担心疾病预后有关•1）与患者建立良好的护患关系，以良好的服务态度及熟练的操作技术取得患者信任。2）倾听与交流：鼓励其表达自身感受，耐心倾听患者诉说，尽量回答患者提出的问题和提供有益的信息。•3）心理与社会支持：帮助患者建立良好、有效的社会支持系统，使患者感受到家庭、亲友的关爱，增强治疗的信心。2.舒适的改变：与头晕有关•提供安静、舒适的环境，让患者充分休息，保证充足的睡眠。•协助患者减轻疼痛，按医嘱及时准确的给药。•根据患者及病情的需要，给病人采取舒适的卧位3活动无耐力：与情绪、头晕有关•协助患者取舒适体位并定时变换体位，治疗护理工作有计划集中进行，合理安排输液顺序及时间以保证患者的休息和睡眠。•指导患者循序渐进活动，避免劳累。•保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。•根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。4有感染的危险：与机体抵抗力降低有关•保证病室内空气流通、温暖、干燥，阳光充足•指导患者注意防寒保暖，根据气候变化随时增减衣物，避免与上呼吸道感染的人接触。•认真执行清洁、消毒和无菌技术，预防发生感染。•加强营养，提高病人自身免疫力。•监测体温变化。5、营养失调：与机体消耗增加、不能进食有关•向患者及家属宣传增加营养与促进健康的关系，安排品种多样化饮食。•鼓励患者进食，以流质和半流质饮食为主。可少食多餐•创造清洁、舒适、愉快的进食环境，调配好食物的色、香、味，以促进食欲。6、潜在并发症：与长期输液，放疗有关1静脉血管的保护：为患者行深静脉置管，加强置管后的观察及护理。2防止水电解质的紊乱：定期复查血象，严格记录出入量。3严密观察生命体症、意识、瞳孔的变化，及时将患者的情况汇报医生4加强基础护理：注意口腔卫生，行口腔护理。加强皮肤护理，保持床铺平整、无碎屑，防止擦伤皮肤。按时协助翻身，受压皮肤涂抹保护剂。5加强患者头部放疗相关并发症的观察和护理。6根据患者的情况，提供个性化的健康教育。护理评价：1患者情绪好转，能配合护理操作。2患者主诉疼痛较前缓解，睡眠增加，舒适度改善。3患者能自主进行床上活动。4患者未有感染发生的征象。5患者体重无明显下降。6患者无并发症发生。