医院感染质量控制在临床工作中应

医院感染质量控制在临床工作中应关注的几个环节齐齐哈尔建华医院田秀杰•医院感染质量的目标•医院感染的零宽容、零风险医疗质量分为技术质量好服务质量医院感染管理质量行政管理质量科室医疗护理质量后勤管理质量行政管理质量•制定各项制度•组建组织机构•建立考评方案•制定各种应急预案后勤管理质量•环境管理•物品质量•病区卫生•医疗废物处理•医疗危险品处理•医疗有害物处理临床医护人员医疗行为质量•无菌技术•消毒隔离技术•内镜清洗消毒技术规范•口腔诊疗器械消毒技术规范•医疗机构医务人员手消毒规范•医疗机构空气净化技术规范•血液透析质量控制管理规范临床医生应做好的工作•掌握和了解诊断标准•及时上报感染卡合理应用抗生素手术后的患者预防切口感染各种插管的感染预防临床护士应做好的几项工作•科室的环境消毒•科室的物品消毒•病区、病人单位消毒•污染物品的处理•医疗污物的处理•无菌物品的管理与应用•消毒液配置、更换、应用•记录消毒各种内容感染管理组织•1、医院感染管理委员会：医院感染管理科医务科护理部预防保健科临床各科室检验科药剂科消毒供应室手术室设备科总务科2、临床感染管理小组:科主任护士长主治医生一名医源性感染的传播途径1．经医疗器械和设备传播病人使用污染的器械、仪器等导致的感染。如纤维内镜、呼吸机、麻醉机等，由于这些器械结构复杂，清洗消毒难度大，且介入操作本身对人体就可造成损伤，因此，增加了病人感染的机会。•2．经血液及血制品传播••血液和血制品中含有病原体，由于输血或注射血制品而引起的感染，经血传播的疾病有艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、弓形体病和巨细胞病毒感染等。•3．经药物及各种制剂传播••由于药物和制剂在生产、运输、保存过程中或在使用中被病原微生物污染，病人使用污染的药物和制剂导致的感染。•4．经医疗用品传播•各种诊疗活动应用的医疗用品污染引起的感染，如各种导管的包装破损或使用过期的一次性医疗用品和卫生用品等。•感染控制管理疏漏由于对控制医源性感染重要性缺乏足够的认识，表现在医院感染管理组织不健全，控制制度欠完善，医院感染知识培训不到位，感染控制的经济投入低廉。不少医务人员在日常的医学服务中，预防医源性感染的观念淡薄，不能严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，致使医院感染率持高不下，感染暴发事件接连不断。临床诊疗技术的不断改进•随着新的诊疗技术的引进和应用，如各种侵入性操作、手术等，在对机体造成损伤的同时，还给微生物的入侵提供了便利条件。如气管插管、血管内留置导管、留置尿管、血液透析等，可引起导管相关性感染。而输血和器官移植，可导致经血传播疾病的发生。新的病原体不断出现•近30年，新发现的传染病和病原体达40多种，人民往往对新发传染病没有免疫力，如果医疗机构就诊环境布局不合理，空气流通障碍，医务人员和病人在这种诊疗环境中工作、就诊，又未进行很好的个人防护，就可能导致呼吸道传染病的聚集发生。抗菌药物的不合理应用•抗菌药物的不合理应用，更重要的是损伤正常菌群的定制抵抗力，从而引起人体微生态失衡，给耐药菌的生长和病原体入侵创作条件，如坏死性结肠炎是由于抗生素抑制了肠道中较敏感的正常菌群而使难辨梭菌过度生长并产生肠毒素所致。消毒灭菌和无菌操作不规范•由于对消毒灭菌、无菌操作重要性缺乏足够的认识，平时又缺乏有效的监督和评价，许多医疗机构消毒设备陈旧，如压力蒸汽灭菌器达不到规定的压力与温度；紫外线灯低于辐射剂量；消毒剂过期或低于有效浓度应用；护理病人过程中不严格卫生洗手等，都是引起医源性感染的严重隐患。医源性感染的临床特征•临床表现不典型：•由于严重基础疾病的掩盖，免疫功能低下的反应性差及治疗措施（激素、免疫抑制剂、抗菌药物）的干扰，医源性感染起病一般较隐匿，临床症状和体征不典型，如导管相关性泌尿系感染，部分病人可没有明显的临床表现。因此，医院感染往往被忽视而漏诊。医源性感染的临床特征•并发症多：由于病人的免疫功能低下，血液感染可通过血行播散，引起多部位感染；急性肺炎病人极易并发呼吸窘迫综合征和左心衰；抗生素应用中可出现二重感染。医源性感染的临床特征•病人反应性差，临床表现多变：老年人医院获得性肺炎可以不出现发热；新生儿细菌性痢呈现败血症表现；肺部感染病例X线表现常常变化多端，在严重脱水、粒细胞缺乏病人，在X线上可以无异常表现，而在机械通气病人由于肺部过度通气可使浸润和实变阴影难以辨认。但也有部分医院感染病人表现为突发起病，呈暴发性进程，迅速陷入全身衰竭状态。医院感染病例监测•对住院病人进行发病率和现患率监测，主要目的在于及时发现感染病例，确定感染类别，识别和处理暴发。环境卫生学监测•对住院病人进行发病率和现患率监测，主要目的在于及时发现感染病例，确定感染类别，识别和处理暴发。法规和规章制度执行情况监测•可采用日常抽查和定期检查相结合的方法，并对落实情况进行评价，主要目的是促进法规的实施。环境卫生学监测•医疗机构的环境卫生学监测包括：空气和物体表面污染监测。对手术室空气洁净度进行定期监测，发现空气洁净度超标后及时查找原因，并及时改进，可以有效预防手术切口的感染。合理使用抗菌药物监测•抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：•无限度地扩大预防用药范围；•无指征的治疗用药；•抗菌药物品种、剂量的选择错误；•给药途径、给药次数及疗程不合理等。医源性感染的预防•要做好医源性感染的预防，卫生服务机构必须制定一系列感染控制计划，主要包括以下内容。减少人与人之间的传播预防环境和诊疗器械的传播减少人与人之间的传播•正确的洗手：经手接触传播是导致交叉感染的最重要的途径，洗手可以显著的减少手上携带的病原菌，从而降低院内感染的机率。国外报道，洗手可以降低30%的院内感染。WHO指出，手卫生被认为是防止医源性感染最重要的手段，有足够的证据证明很多医院感染暴发是和医护人员的手污染有关。个人卫生所有的工作人员必须保持良好的个人卫生，指甲剪短并保持清洁，长头发要扎起来，工作服保持清洁。采用隔离技术进行侵入性操作必须戴工作帽，帽子必须将头发全部遮住。为了保护病人，护理免疫功能低下的病人时、进行体腔穿刺或手术时必须戴口罩和无菌手套。为防止血液、体液喷溅污染工作服，应加穿隔离衣。预防环境和诊疗器械的传播医疗器械和用具的消毒：根据物品污染后在临床应用过程中，对病人可能引发感染的机会或造成的危害程度划分三类，不同危害程度的器具所选用的消毒方法各异。消毒灭菌效果监测日常的消毒灭菌效果监测，可以保证消毒灭菌设备处于良好的运行状态，确保灭菌效果。如通过监测发现压力蒸汽灭菌器嗜热脂肪杆菌阳性或包内指示卡变色不均匀，就要及时联系厂家对灭菌器进行检修。法规和规章制度执行情况监测可采用日常抽查和定期检查相结合的方法，并对落实情况进行评价，主要目的是促进法规的实施。临床护理的感染控制护士每天要接触患各种疾病的患者，在日常护理工作中应根据不同疾病的传播途径，采取相应的隔离预防措施，以减少潜在的感染传给其他病人。坚持标准预防的原则标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。坚持标准预防的原则即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。坚持标准预防的原则标准预防适用于对所有病人的护理预防，包括以下要求。①限制直接接触血液、体液、分泌物、破损的皮肤和黏膜，尽可能应用不接触技术，如用夹子或持物钳取污物。②医务人员接触污染物时必须带手套，脱手套后立即洗手。坚持标准预防的原则③衣服或面部可能被污染时应当穿隔离衣、带口罩和护目镜。④护理病人的器具、用品、被服等，在每一个病人使用之前要进行清洁或消毒，防止病人之间的交叉感染。⑤严格医疗废物处理，利器直接投入利器盒，防止锐器刺伤。⑥感染性物质发生喷溅或遗撒应立即清除，并做彻底消毒。额外预防•除采用标准预防措施外，护理某些呼吸道传染病病人时，还应执行额外预防措施。•与医院感染暴发相关的法律法规•《中华人民共和国传染病防治法》•《中华人民共和国执业医师法》•《医疗机构管理条例》•《护士条例》•《医院感染管理办法》•《医院感染暴发报告及处置管理规范》•医院感染暴发恶性事件•1993年沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染事件•1998年深圳妇儿医院手术病人发生龟分支杆菌感染。•2005年安徽宿州市立医院的眼球事件。•2006年吉林省德惠市人民医院输血感染HIV事件。•2008年西安交大第一附属医院新生儿死亡事件。•2009年天津蓟县妇保院新生儿死亡事件。•2009年山西太原血透病人感染HCV事件。•2010年安徽（霍山、安庆、寿县）、江苏（徐州）、云南（大理）等血透病人感染HCV事件。•2010年广东汕头潮阳谷饶华侨医院18名剖宫产妇术后感染。