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住院患者营养风险筛查表科室床号姓名性别年龄岁住院号入院日期20//(一)主要诊断(3个以内)123如果患有以下疾病请在□打“√”，并参照标准进行评分(无下列疾病名称向类似的情况靠拢)评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折□慢性疾病急性发作或有并发症□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤□评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤□骨髓移植□APACHE＞10分的重症监护患者□注：对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行评分。评分1分，慢性病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补评分2分，患者需要卧床，如大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复评分3分，患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且人工营养支持不足以弥补，但是通过适当的人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少综合：疾病严重程度评分:0分□1分□2分□3分□(二)营养状态1．人体测量：身高(精度0.1cm的标尺)m(免鞋)实际体重(精度0.1kg的磅秤)kg(空腹、病房衣服、免鞋)BMIkg/m2[BMI=体重(kg)÷身高(m)2](＜18.5，3分)注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代g/L(＜30g/L，3分)小结：分2．近期(1~3个月)体重是否下降？(是□，否□)；若是，体重下降kg体重下降＞5%是在3个月内(1分)□2个月内(2分)□1个月内(3分)□小结：分3．一周内进食量是否减少？(是□，否□)如果减少，较从前减少1/4～1/2(1分)□1/2～3/4(2分)□3/4以上(3分)□小结：分综合：营养状态受损评分:0分□1分□2分□3分□(上述3个小结评分取最高值)(二)年龄评分年龄超过70岁者(1分)□年龄小于70岁者(0分)□小结：分(四)营养风险总评分：分(营养状态受损评分＋疾病严重程度评分＋年龄评分)[评分方法及判断]1．总分值≥3分：患者由营养风险，结合临床，制订营养支持计划。2．总分值＜3分：每周复查营养风险筛查。[操作的部分质控]1．患者知情同意参加：需要说明营养风险筛查的意义，无额外费用、无创伤。仅测身高、体重和询问少量问题。2．入院日期、姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号、联系电话均按照入院记录的内容填全。3．入院诊断：按照24小时入院病历描述的诊断填表。如果与罗列疾病相同就在相应栏目打勾。如果不同则向所罗列的诊断靠拢，给出评分。疾病营养需要量程度分类是按照随机对照临床研究的结果。对于没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过营养支持得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被营养支持所弥补，但是通过营养支持可能使蛋白质分解和氮丢失减少。4．注意在早晨免鞋后测定身高，实际体重尽可能空腹、着病房衣服、免鞋测量。测量身高误差(＜±0.5cm)，体重误差(＜±0.2kg)，计算出BMI(到小数点后1位)。5．近期(1~3个月)体重是否下降：先询问患者近期内是否体重有变化，是否下降，如果下降且超过5%，问清是在3个月内还是2个月内还是1个月内。6．一周内进食量是否减少：询问近一周内进食量的变化，是减少了1/4,1/2还是3/4以上。7．在营养状态受损评分中，各项评分取最高分作为该项评分。