xxx医院病历质量控制办法》的通知

X医字[2015]8号关于印发《xxxx病历质量控制办法》的通知各科室、门诊部：现将《xxxx病历质量控制办法》印发给你们，请遵照执行。附件：xxxx病历质量控制办法xxxx2015年5月16日xxxx办公室2015年5月16日印发共35份附件xxxx病历质量控制办法病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载，病历质量是评价医疗质量的重要指标,是医院管理中的重要内容，对病历书写质量的监控是医疗质量管理中的重要环节，是提高医院医疗质量的重点。为切实提高我院医疗质量管理水平，规范病历书写，特制定本办法。一、病历质量控制执行标准依据国家卫生部颁布的《病历书写基本规范》(2010版)和《江西省住院病历内涵质量评价标准（试行）》制定《xxxx住院病历质量评分标准》和《xxxx门诊病历质量评分标准》。二、病历质量控制范围包括：门(急)诊病历、运行病历和终末病历。三、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1.新职工岗前教育期间，医务科统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。2.各科室由带教老师或质控医师对新入科的实习生、进修生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。3.医院每年组织一次全院性的病历书写规范讲座。(二)环节质量控制病历环节质量控制是从源头上把好病历质量关，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强对运行病历的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等工作。出院病历应由三级医师、病案质控员、科主任检查合格后按规定时间送达病案室。1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.实行首诊负责制。3.严格执行三级医师负责制(1)住院医师严格按照省卫生厅《江西省病历书写基本规范》的要求书写病历；(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量；(3)科主任或副主任职称以上医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。4.实行同级医院检查结果互认制度。5.落实医患沟通制度，履行告知义务。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字(要有授权委托书)；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。6.认真执行病情评估制度、围手术期管理制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、麻醉访视制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、输血管理、传染病报告、死亡病人报告、肿瘤病人报告等相关制度。7.患者出院(或死亡)后，经管医师应按规定填写出院(死亡)记录、病历首页（各项信息的正确率≥95%）等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。科室质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。质控护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。任何人不得更改归档后的病案内容。8.科室质量与安全管理小组每月检查病历质量1—2次，每月召开一次病历书写质量管理讨论会，及时发现问题并针对存在问题制定整改措施，不断改进病历质量。9.医务科每月对所有临床科室住院运行病历进行抽查1—2次，将结果列入质控管理和绩效考核中。质控办定期检查科室病历质量质控小组活动情况。10.科主任为科室病历质量第一负责人，应重视病历质量管理，经常督促检查本科室质量与安全管理小组的工作。11.医务科组织医院专职病案质控医师利用信息系统，负责全院病历的环节质量全程监控：专职病案质控医师每天对在院病人的运行病历进行监控，分片包干，内容包括对病历及时性检查，重点是新入院病人的入院记录和首次病程、手术病人的围手术期谈话、手术记录以及三级查房记录。如果在规定时间内未完成，或是发现存在缺陷，应立即向科室经管医师发缺陷整改通知，同时计算合格率，并将结果列入质控管理和绩效考核。(三)终末质量控制1.病案室质控员负责检查并审核出院病历的等级，将存在问题填写在《病案催补通知单》上，科室医师在接到催补通知单后，应在3个工作日内完善，并交回病案室。2.病历完善后交给病案室质控员二次检查合格后方可归档。3.医院医务科每月抽取3-5%病案以及所有死亡病历（从病案室抽取所有出院病历），组织一次归档病历质量检查。医院病案专职质控医师以及从全院各临床科室质控医师或主治医师以上职称医师若干人(任兼职“病案质控医师”)，组成院级病案质量质控小组，每月两天对所有归档前出院病历进行质控，结果列入质控考核和绩效考核。“院级病案质量质控小组”的工作既有利于提高我院病历质量管理工作水平，也有利于规范科室病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。凡不服从医院安排，不按时参与、不负责任、不履行质控职责者，由医务科上报医院通报批评并与职称晋升挂钩。4.护理部负责病历中护理文书书写质量检查工作。5.医务科每月不定期抽检门诊病历2次以上。(四)病历质量控制流程图四、医疗、护理病历奖惩办法(一)归档病历每月一天由副高以上职称医师或临床科室主任进行终末质量检查，每分病历补贴20元。归档前出院病历由院级病案质量质控小组每月二天开展质控活动，每人每天补贴100元。(二)临床科室甲级病案率低于90％，按照《xxxx临床科室病房医疗单元质量目标管理考核表》扣分，纳入科室绩效考核。(三)医院专职病案质控医师每月不定期例行检查，发现缺陷病历，发出整改通知，并计算合格率，结果比对绩效考核指标，进行绩效考核。(四)运行病历如果发现以下缺陷，除计算合格率进行绩效考核外，同时按每份病历50元计对责任医师进行处罚：1.出现大段复制，并存在原则性错误的病历。2.连续三次未及时完成日常的病程记录。住院病历出院科室自查主任质控医师质控护师合格病历病案室不合格催补合格归档每月抽取3~5%病案以及所有死亡病历，院级病案质量质控小组进行终末质控进行环节质控病案室质控员检查3.出现单项否决项目。五、科室病历质控员的奖惩规定1.每科室或病区视病员人数可设立1-2名病历质控员。2.病人出院后7个工作日内上交给病案室的合格病历（无病历质量催补现象）给予该病历质控员2元/份的奖励；若病历质量出现催补现象或超过7个工作日未及时上交归档到病案室不予奖励。3.医院或上级医疗机构组织病历质量检查，发现病历质量问题扣分在10分以上时（乙级病历），给予该病历质控员扣5元/份的处罚。六、每半年医务科组织一次病案书写比赛，从终末质控检查的病历中评选出一、二、三等奖，其中一等奖1名，每人奖励500元；二等奖2名，每人奖励300元；三等奖3名，每人奖励200元。七、病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择不符合卫生部与国际疾病分类要求的病历，每份扣科室20元。八、科室(病区)接到《病历催补通知单》后，超过3个工作日不完善者，每份扣科室(病区)6元/份/日。九、临床医师在连续12个月中(以第一份出现起计算)累积出现乙级病历5份，对责任医师进行诫勉谈话；出现10份乙级或丙级病历2份，责任医师降聘3个月，其结果按照《xxxx临床科室病房医疗单元质量目标管理考核表》扣分，并纳入绩效考核，全院通报。十、进修医师累积出现5份乙级病历或2份丙级病历者取消进修资格，改为参观学习，进修结束时不发进修医师结业证。其结果按照《xxxx临床科室病房医疗单元质量目标管理考核表》扣分，并纳入绩效考核。十一、因工作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病案不合格者，每份扣责任者6元。十二、每月抽查门(急)诊病历，检查合格率结果纳入综合目标管理考核方案，同时不合格者每份扣责任者10元,未写者每份扣责任者20元。十三、因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣责任者6元。十四、凡丢失1份归档病案者，责任者赔偿1000元，同时降聘1个月。十五、在医疗争议中，如因丢失病历资料而引发纠纷，按医院相关规定处理，责任者并承担相应法律责任。十六、私自将病历交给患方复印或带离医院者，一次扣责任者100元。十七、借阅病案延期(超过7个工作日)不还者，每份扣责任者延期6元/天。拒不归还者按第十五条处理。本办法自2015年5月16日起实施。之前病历书写管理有关规定同时废止。xxxx门诊病历质量检查记录表科室：患者姓名：就诊时间：门诊医师：检查人：检查时间：年月日得分：检查内容扣分总分得分封面填写不全每缺1项扣1分5病历内容就诊时间未填写22科别未填写22职业未填写11主诉未填写1010病史1．未填写20302．现病史描述不清或遗漏53．既往史、个人史、家庭史描述不清或遗漏5体检1．未填写10152．主要体征描述不清或遗漏5辅助检查未填写55诊断未填写55处理未填写1010未书写单项否决其它格式不规范515医学术语不规范5字迹潦草涂改辨别不清，有错别字2无签名(全名)3备注：本标准总分值为100分，评分≥90分为合格病历；＜90分为不合格病历。住院病案首页质量评分表标准：5分基本要求：准确填写首页各项，不能空格。缺陷内容扣分标准科室扣分医院扣分*首页医疗信息未填写单项否决*传染病漏报单项否决*血型书写错误单项否决同一病人入住同一医院病案号非唯一号1年龄与身份证号上的年月日不一致0.5缺科住任或副主任医师以上人员签名0.5缺主治医师签名╱住院医师签名0.5╱0.5门（急）诊诊断未填写╱填写有缺陷1╱0.5出院诊断未填写╱填写有缺陷2╱0.5╱项出院诊断中主要诊断不与主要手术治疗的疾病相一致2出院诊断中入院病情未填写或填写有缺陷0.5╱项门诊诊断、出院诊断、病理诊断或损伤、中毒疾病编码未填写╱填写有缺陷1╱0.5死亡患者尸检栏未填写或填写有缺陷0.5╱项手术操作名称栏未填写╱填写有缺陷2╱0.5手术分级未填写╱填写有缺陷1╱0.5有病理报告，病理诊断未填写╱填写有缺陷2╱1药物过敏栏空白或填写错误1是否有出院31天内再住院计划栏未填写或填写有缺陷0.5颅脑损伤患者昏迷时间栏未填写或填写有缺陷0.5住院总费用和自付费用未填写或填写有缺陷0.5除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5╱项xxxx住院病历内涵质量评估标准（归档后）科室：经管医师：住院号：入院日期：得分：项目、序号要求标准分评分要点扣分原因扣分入院记录一、主诉能导出临床第一诊断5分1．基本能导出第一诊断扣1分；2．基本不能导出第一诊断扣3分二、现病史能提供临床诊断依据；能提供临床鉴别诊断依据。10分1．基本能提供诊断依据扣1分；2．基本不能提供诊断依据扣3分；3．基本能提供临床鉴别诊断依据扣1分；4．基本不能提供临床鉴别诊断依据扣3分三、体格检查(含专科情况)能提供临床诊断依据；能提供临床鉴别诊断依据。10分1．基本能提供临床诊断依据扣1分；2．基本不能提供临床诊断依据扣3分；3．基本能提供临床鉴别诊断依据扣1分；4．基本不能提供临床鉴别诊断依据扣3分四、诊断住院医师写初步诊断；主治及以上医师写入院诊断；临床诊断正确，要求填写完整的疾病诊断；写在末页右下方。修正诊断写在末页左下方；第一诊断的修正一般在入院72h内完成。10分1．疾病诊断错误扣10分；2．疾病诊断不完全正确、疾病诊断不完整(缺病因、病理解剖、病理生理或分型等诊断)、患有多个疾病但未用序号排列各扣2分；3．“待查”诊断但未写3个以内且用序号排列的可能疾病名称、未及时修正诊断各扣2分；4．第一诊断的修正未在72小时内完成扣1分；5．住院医师书写的初步诊断和修正诊断缺上级医师签名各扣1分.首次病程记录五、诊断依据及鉴别诊断病例特点归纳方法正确、内容全面；鉴别诊断的病种1-3个选择