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三级儿童医院评审标准（2011年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级儿童医院评审标准（2011年版）（卫医管发〔2011〕79号）》。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围《三级儿童医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级儿童医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章74节416条标准与监测指标。第一章至第六章共68节375条665款细则，用于对三级儿童医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本细则的各章节中带“★”为“核心条款”，共27条。第七章共6节41条监测指标用于对三级儿童医院的医院运行、，医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本条款I适用于所有三级儿童医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患儿安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患儿权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表1。表1第一章至第六章各章节的条款分布名称第一章坚持医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理合计节68102851168条3335281873161375款35482939252109665核心条款★234102627三、评审表达的方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，II或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2第一章至第六章标准条款的评价结果A优秀有持续改进，成效良好PDCAB良好有监管有结果PDCC合格有机制且能有效执行PDD不合格仅有制度或规章或流程，未执行仅P或全无四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目类别甲等乙等第一章至第六章标准条款C级≥90%≥80%B级≥60%≥50%A级≥20%≥10%C级100%100%核心条款B级≥70%≥60%A级≥20%≥l0%III目录第一章坚持医院公益性..................................................1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。1二、科学规范的公立医院内部管理机制......................................5三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。................8四、应急管理...........................................................11五、临床医学教育与继续医学教育.........................................14六、科研及其成果.......................................................16第二章医院服务.......................................................18一、预约诊疗服务.......................................................18二、门诊流程管理.......................................................20三、急诊绿色通道管理...................................................22四、住院、转诊、转科服务流程管理.......................................28五、基本医疗保障服务管理...............................................30六、维护患儿的合法权益.................................................31七、加强投诉管理.......................................................33八、就诊环境管理.......................................................35第三章患儿安全.......................................................38一、确立查对制度，准确识别患儿身份.....................................38二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...................41三、确立手术安全核查制度，防止手术患儿、手术部位及术式发生错误.........43四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.........................45五、特殊药物的管理，提高用药安全.......................................46六、建立临床“危急值”报告制度.........................................48七、防范与减少患儿跌伤、坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外事件发生.......49八、防范与减少患儿压疮发生.............................................50九、妥善处理医疗安全（不良）事件.......................................51十、鼓励患儿监护人或近亲参与医疗安全...................................53第四章医疗质量安全管理与持续改进.....................................55一、医疗质量管理组织...................................................55二、医疗质量管理与持续改进.............................................58三、医疗技术管理.......................................................63四、临床路径、单病种质量管理与持续改进.................................67五、新生儿科诊疗管理与持续改进.........................................70IV六、新生儿重症监护室质量管理及持续改进.................................73七、住院诊疗管理与持续改进.............................................77八、手术治疗管理与持续改进.............................................84九、麻醉管理与持续改进.................................................90十、重症医学科管理与持续改进...........................................96十一、感染性疾病管理与持续改进........................................100十二、中医管理与持续改进..............................................104十三、康复治疗管理与持续改进..........................................106十四、药事和药物使用管理与持续改进....................................109十五、临床检验管理与持续改进..........................................123十六、病理管理与持续改进..............................................133十七、医学影像管理与持续改进..........................................143十八、输血管理与持续改进..............................................148十九、医院感染管理与持续改进..........................................158二十、介入诊疗管理与持续改进..........................................165二十一、临床营养管理与持续改进........................................170二十二、血液净化管理与持续改进........................................174二十三、放射治疗管理与持续改进（可选）................................182二十四、小儿门诊输液质量管理与持续改进................................188二十五、雾化治疗质量管理与持续改进....................................192二十六、儿童保健质量管理与持续改进....................................195二十七、其他特殊诊疗管理与持续改进....................................199二十八、病历（案）管理与持续改进......................................204第五章护理管理与质量持续改进........................................210一、确立护理管理组织体系..............................................210二、护理人力资源管理..................................................213三、临床护理质量管理与改进............................................217四、护理安全管理......................................................221五、特殊护理单元质量管理与监测........................................223第六章医院管理......................................................228一、依法执业............................................