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****年医师资格实践技能考试临床第一站（病例分析）（考官用）临床医师国家医学考试中心****年*月绝密编号：001病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。查体：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。时间：准备5分钟，口述回答10分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断：1.缺铁性贫血月经过多所致3分2.月经过多原因待查2分(二)诊断依据：1.月经过多1分2.化验：小细胞低色素性贫血1分3.血清铁低1分二、鉴别诊断(5分)1.慢性病贫血2分2.海洋性贫血1.5分3.铁幼粒细胞贫血1.5分三、进一步检查(4分)1.骨髓检查+铁染色1.5分2.血清铁蛋白、总铁结合力1.5分3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮1分四、治疗原则(3分)1.去除病因：治疗妇科病1.5分2.补充铁剂1.5分编号：002病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大4分(二)诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2分2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛1分3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性1分二、鉴别诊断(5分)1.鉴别黄疸型肝炎的类型2分2.溶血性黄疸1.5分3.肝外阻塞性黄疸1.5分三、进一步检查(4分)1.肝功能（包括血胆红素）2分2.肝炎病毒学指标1分3.腹部B超13分四、治疗原则(3分)1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等1分2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等1分3.护肝药物0.5分4.中医药0.5分编号：003病例摘要：男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。检体：T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血Hb129g/L,WBC11.4?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大4分(二)诊断依据1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数1分2.口服庆大霉素好转1分3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈1分4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球1分二、鉴别诊断(5分)1.阿米巴痢疾2分2.溃疡性结肠炎1.5分3.直肠结肠癌1.5分三、进一步检查(4分)1.大便致病菌培养+药敏试验2分2.肛门指诊1分3.纤维肠镜检查1分四、治疗原则(3分)1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠2分2.对症治疗1分编号：004病例摘要：男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大4分4(二)诊断依据1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人)1分2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征2分3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高1分二、鉴别诊断（5分）1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎2分2.结核性脑膜炎2分3.病毒性脑膜炎1分三、进一步检查（4分）1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)1分2.血培养或皮肤瘀点涂片1分3.胸片除外肺炎和结核1分四、治疗原则（3分）1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素2分2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药1分编号：005病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）3分2.糖尿病2型1分(二)诊断依据1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2分2.查体，有低热，两肺上部有异常体征1分3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）1分二、鉴别诊断(5分)1.支气管扩张2分2.肺脓肿2分3.肺癌1分三、进一步检查(4分)1.X线胸片1分2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测2分4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定1分四、治疗原则(3分)1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2分2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素1分编号：006病例摘要：男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加5重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大4分(二)诊断依据1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快2分2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失2分二、鉴别诊断(5分)1.肿瘤性胸腔积液2分2.心力衰竭致胸腔积液1分3.低蛋白血症致胸腔积液1分4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液1分三、进一步检查(4分)1.胸片1分2.胸部B超胸水定位1分3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查1分4.PPD或血清结核抗体测定0.5分5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白0.5分四、治疗原则(3分)1.病因治疗：抗结核药2分2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素1分编号：007病例摘要：男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)4分(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰1分2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音2分3.化验血WBC数增高，伴中性