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附件2：建设工程质安管理自查自纠表安全管理、文明施工工程名称层数/面积施工单位形象进度序号检查项目检查内容自查自纠情况工地自检企业复检监理检查1项目机构设置企业已办理安全生产许可证；所有三类人员均持有安全生产考核合格证书；并配备足够数量的专职安全生产管理人员2安全生产责任制已经建立安全生产责任制，内容齐全，责任明确落实到人，签订人符合要求3安全评价该工程是否按有关要求进行安全评价。4安全文明施工措施费用施工单位在施工合同中明确费用，并制定使用及管理措施，并监督费用足额投入并及时支付到位5安全教育培训已建立安全教育培训制度，并对企业所有人员实施年度安全教育培训，对现场作业人员进行有针对性的安全教育培训6应急预案按规定制定重大事故应急预案，并已进行演练（有文字及图片记录）7围挡、大门设大门，门头有施工企业全称，旁设置五牌一图；施工现场设有符合要求的围挡（5月1日后报建工地要求围挡为2.0米高，硬质材料，且坚固美观）；8洗车场（5月1日后报建工地要求）大门设洗车场，场内不得积水，驶出车辆清洗干净，散体物料密闭运输9临建房屋（5月1日后报建工地要求）应采用活动板房或砖砌体砌筑，地面必须采用混凝土或砖铺设，周边设置排水设施，不积水10生活区生活区管理制度,有否责任人负责，浴室保持清洁，无污水横流，垃圾设容器装载，日产日清11工人宿舍宿舍设置符合有关要求（5月1日后报建工地要求每间宿舍居住人员不得超过16人，采用钢架床分组摆放，每组不得多于2架床，间距不得小于0.9米，禁止使用通铺，门和主要通道宽度不得小于1.2米，宿舍内临时用电和防雷措施应符合规范要求，禁止在宿舍煮食）12食堂有否食堂,有否责任人负责，食堂有“卫生许可证”，工作人员有“健康证”，食堂洗涤、消毒设施完善，有防鼠、防蝇设施13厕所工地设有三格化粪池卫生厕所，厕所有专人管理，内外环境清洁，不孳生苍蝇14其他除四害工作有专业公司承包合同,文明施工专项方案(明确工作目标和职责)，工地旁的待建用地有否建围墙或种绿篱围墙，有否盲流窝棚施工项目部自检：检查人签名：时间：施工企业复检：检查人签名：时间：（盖章）项目监理部门检查及监督整改检查人签名：时间：注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况。垂直运输设备、施工用电工程名称层数/面积施工单位形象进度序号检查项目检查内容自查自纠情况工地自检企业复检监理检查1井字架装拆工作是否有经审批的施工方案；内外门是否齐全；可视监控是否落实；连锁装置是否有效；安拆工、操作工是否持证上岗。安装完毕是否有量化验收手续；是否经认可的检测机构检验合格；是否有每日巡检记录。2塔吊装拆工作是否有经审批的施工方案；装拆单位是否具备资质，安拆工、司机、指挥工是否持证上岗。安装完毕是否有量化验收手续；是否经认可的检测机构检验合格；是否有每日巡检记录。3施工电梯装拆工作是否有经审批的施工方案；装拆单位是否具备资质，安拆工、司机是否持证上岗。出入口是否有合格的防护棚；卸料台口是否使用防护门；门连锁装置是否起作用；架体与建筑结构附着是否符合要求。安装完毕是否有量化验收手续；是否经认可的检测机构检验合格；是否有每日巡检记录。4外电防护高压外电防护方案有否经施工企业技术负责人和总监审批，并按方案落实。5用电档案临时用电方案是否由专业电气工程师编制经施工企业技术负责人和总监审批，并按方案落实；电工有否履行职责，落实日常巡视维修记录。6现场情况总线系统是否落实TN-S系统；是否落实“三级配电两级漏电保护”；是否按要求设置保护零线；漏电开关是否有效，参数是否匹配，设置是否符合要求；线路架设是否符合要求；是否按需要要求使用36V安全电压。施工项目部自检：检查人签名：时间：施工企业复检：检查人签名：时间：（盖章）项目监理部门检查及监督整改检查人签名：时间：注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况。防高处坠落、重大危险源管理工程名称层数/面积施工单位形象进度序号检查项目检查内容自查自纠情况工地自检企业复检监理检查1施工防护方案厂房内脚手架、钢结构安装、高度超过2m的操作平台及卸料平台是否编制专项施工防护方案，并经有效审批，监理审核；现场有否按方案落实。2脚手架脚手架材质是否符合规范要求（18米以下的单层厂房内装饰脚手架可放宽至双排竹脚手架）；立杆基础是否平实；拉结是否足够、牢固；扫地杆、剪刀撑设置是否符合要求；脚手板是否满铺；是否按要求进行内封闭；是否按要求设置上、下施工梯。3高处作业卸料平台、操作平台的搭设是否符合方案要求；是否稳固；脚手板是否满铺。临边是否设置1.2m高防护栏杆和踢脚板；钢结构高处作业安全防护设施是否与专项方案要求一致；有否设置安全防护钢丝（或安全绳）；是否设置安全平网；是否设置上、下施工梯；4安全防护用品高处作业人员是否按照要求配备齐全、合格的安全防护用品，如安全帽、安全带等，并正确使用。5四口防护每一处应有防护措施，并形成定型化、工具化；电梯井内每隔两层（不大于10m）应设一道平网。6五临边防护每一处临边应有防护措施，防护符合要求；三宝四口是否有专项施工方案。7危险源识别、监控有否对在建项目重大危险源（深基坑、地下暗挖、高大模板、高空作业、拆除爆破）正确识别、公示并全面监控并对发现的隐患及时进行整改8施工方案按照要求和规范制定安全技术措施，对危险性较大的工程按要求制定专项施工方案，并经施工企业技术负责人和总监审批，现场是否按方案落实。9专家论证施工方案要求专家论证时，评审机构是否有组织不少于5人的专家组，对已编制的安全专项施工方案进行论证审查。该方案是否有评审机构出具的论证成果，包括论证结论，评审及咨询意见。施工项目部自检：检查人签名：时间：施工企业复检：检查人签名：时间：（盖章）项目监理部门检查及监督整改：检查人签名：时间：注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况。安全监理工程名称层数/面积施工单位形象进度序号检查项目检查内容自查自纠情况工地自检企业复检监理检查1人员情况总监或监理员是否取得执业资格、持证上岗，是否到位；总监同时担任总监的工程规模是否符合规定；机构是否按规定配备足够数量的监理员。2监理规划监理细则监理规划是否经总监签字、公司技术负责人审批；是否根据项目的实际情况明确安全监理的内容和程序；是否在监理细则中制定对施工单位安全技术措施的检查方案3安全监理旁站方案对关键工序、关键部位、高位作业、易发生安全事故的薄弱环节等工程（深基坑、高大模板、施工起重机械、脚手架、吊装工程等）是否编制专项安全监理旁站方案4施工组织设计（专项施工方案有否对施工单位报送的施工组织设计、专项施工方案提出审查意见；对施工单位未按审查后的施工组织设计、专项施工方案进行施工的，监理单位是否提出整改要求5跟踪落实情况对有关主管部门或安监机构发出的整改通知书有否认真检查并签署与实际整改结果相符的意见；是否对发出的监理通知或整改通知跟进并督促落实；工地存在明显或严重安全问题的，有无责令整改或暂停施工；对施工单位对安全隐患拒不整改或者不停止施工，监理单位是否采取措施制止并及时向有关部门报告7监理资料有否按监理规划召开监理例会，监理例会是否有安全方面的内容；是否按时编写监理月报、监理日志，是否有安全方面的内容；《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》中的监理单位安全监理用表是否齐全；8施工企业及人员的审查情况是否对总（分）包单位的安全生产许可证情况进行审查；是否对项目经理、专职安全员到位及安全考核合格情况进行检查；是否对特种作业人员资格进行审查；是否对施工企业安全生产保证体系、安全生产责任制、各项规章制度进行审核；是否对工人的教育情况进行检查9安全、文明施工措施费是否对安全防护、文明施工措施费用使用计划及使用情况进行审核10施工企业应急救援预案是否审核施工企业应急救援预案；是否已督促施工企业进行应急救援预案演练施工项目部自检：检查人签名：时间：施工企业复检：检查人签名：时间：（盖章）项目监理部门检查及监督：检查人签名：时间：注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况。结构实体混凝土强度检验表工程名称：施工单位：约定检测方法序号结构部位设计强度等级实体强度值判定12345结论与处理意见检验人：监理工程师：项目经理：年月日砌体材料质量抽检、分部工程验收检查及给排水分部工程施工图送审情况检查表工程名称施工单位形象进度给排水工程是否已进场检测项目检查要求检查结果未发现不符合不符合砌体结构用砖质量抽检按检测中心提出的抽样数量在现场抽取砖送到检测中心，要求按省统一用表GD2103004、GD2103005的格式出具含尺寸数据的检测报告。其中灰砂砖抽样数量为每批50块。有抽检□无抽检□/分部工程质量验收情况根据工程形象进度，检查上一阶段（主要是基础分部和主体分部）工程完成后，有否及时作分部工程验收并作记录。□□给排水、消防工程施工图审查情况重点检查自2005年8月1日起报建且须审图的建筑工程，明确其给排水、消防工程施工图亦须送审。最迟出具审图批准书的时间为水工程进场施工的时间。□□整改要求详见所附整改通知（编号：）检验人：监理工程师：项目经理：年月日