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2020/3/111第十一章器质性精神障碍病人的护理NursingManagementforPatientswithOrganicMentalDisorders2020/3/112第二节常见脑器质性精神障碍病人的护理一、谵妄病人的护理二、阿尔茨海默病病人的护理三、癫痫性精神障碍病人的护理2020/3/113一、谵妄病人的护理病例李某，男，30岁，未婚，工人，有烟酒嗜好。平日为人和蔼可亲，赢得周围邻居的喜爱。在他29岁那年，身体开始有不适的症状，如恶心、呕吐、头痛、眩晕等症状频频发生，后来甚至出现脚步不稳，视力模糊的现象，经医师的检查，诊断为脑肿瘤。2020/3/114病例10天前患感冒，伴有咳嗽，体温37.6°C，病人并没有引起注意。10天后体温升高到39°C，突然表情恐惧，极度不安，心跳加快，呼吸急促，颤抖，情绪高昂，多话，语无伦次，注意力难以集中，容易受惊吓。隔日出现幻听、错觉、无法辨认家人及朋友、失去定向力等症状。并有恐怖性的幻觉和妄想，例如：看见一只大老虎向他扑来；或一条眼镜蛇正对他吐鲜红的舌头；或幻觉有虫子从身上爬过；或感觉有强盗在窗外，并因此感到非常的恐惧，入院后病人情绪一直处于兴奋不安状态，砸东西打人，不合作。2020/3/115概念谵妄（Delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的感知觉障碍、显著的兴奋躁动、尤以意识障碍为主要特征的器质性精神障碍症状群，是急性脑器质性反应中最常见的表现。2020/3/116谵妄的发生率内、外科病房患者中为5-15%；内科重症监护病房（ICU）为15-25%；外科ICU为18%-30%；严重烧伤为20%-30%；胸腔术或冠脉搭桥术后患者中为30%；老年病房住院患者为16%-50%。2020/3/117谵妄的特点精神症状：1.意识障碍2.感知觉和思维障碍3.记忆障碍4.情感障碍5.行为障碍6.人格改变2020/3/118谵妄病人的护理护理评估1.健康史（1）既往史：谵妄发生之前有无脑器质性和躯体疾病、严重感染和中毒史以及过敏史等。（2）个人生活史：包括病人病前的职业、文化层次、生活方式和习惯、生活自理程度、烟酒嗜好等。（3）此次发病情况：包括病人此次出现谵妄症状的原因及病情进展的外因，病情的严重程度。2020/3/119护理评估2.生理心理状况（1）躯体状况：①病人是否有营养不良，长期卧床和大小便失禁，皮肤防御功能降低容易感染；②病人是否有睡眠障碍及时睡时醒情况发生。（2）认知力和感知觉障碍：①病人对时间、地点、人的辨识发生困难；②记忆力减退，如轻症病人无法记住问题的细节，重症病人对刚发生的事情也会遗忘；③感知觉障碍如错觉、幻觉和妄想，病人往往把环境中客观真实的东西曲解为自己所害怕的东西，如将输液管错误地当成蛇。（3）安全状况：（4）情绪和行为状况：2020/3/1110护理评估3.社会状况（1）家庭状况（2）环境状况：①是否有安全、适宜的空间让病人活动而不受干扰；②病房设施是否有助于病人的定向力。4.辅助检查（1）监测生命体征（2）确定阳性体征2020/3/1111护理诊断1.有受伤的危险与错觉、幻觉和思维障碍（妄想）有关2.体液不足与发热、电解质失衡、感染或摄入量不足有关3.睡眠型态紊乱与缺氧和意识紊乱有关2020/3/1112护理目标1.护理诊断为“有受伤的危险”的护理目标2.护理诊断为“体液不足”的护理目标3.护理诊断为“睡眠型态紊乱”的护理目标长期目标：①病人在医院时保证其安全；②清醒时，病人在护士的帮助下并借助时钟、挂历等能辨别时间、地点和人物。短期目标：①在护士的帮助和药物的作用下，病人发作时不再乱动治疗器械；②在护理措施的干预下，错乱发作时不致摔倒。长期目标：病人液体需求维持在均衡水平。短期目标：①病人得到充足的液体，皮肤恢复湿润及正常的弹性；②尿比重恢复至正常。长期目标：病人能够得到充足的睡眠，或睡眠量有增加。短期目标：①病人在3天内每夜要睡4～6小时；②病人诉说在晚上感到非常舒适。2020/3/1113护理措施1.护士的感觉与反应尽管病人有时表现出格，感觉让人不能容忍，但仍要保持冷静并细心看护病人，最大限度地使病人了解现实，有助于减轻焦虑与恐惧。2.建立良好的沟通关系用平稳、关心的态度与其沟通，通过语言、非语言的沟通方式，使病人理解护理人员愿意照顾他。2020/3/11143.安全护理处于谵妄状态的病人，对周围环境的认知功能差，在幻觉、错觉以及妄想的影响下，病人可表现情绪激动、恐惧，还可能因此而产生冲动或逃避的行为，常会导致自伤、伤人的后果。4.基础护理若病人过于激动、混乱，无法满足自己的生理需要，护理人员应协助其满足。5.知觉障碍的护理当病人出现幻觉时，应理解病人的情绪，并说明事实。护理措施2020/3/1115护理评价