第九章-儿童牙外伤

儿童牙外伤Pediatricdentaltrauma1.掌握：儿童牙外伤的分类及临床表现。年轻恒牙的外伤处理。2.熟悉：乳牙外伤的防治特点。乳牙外伤的诊断和处理原则。第一节儿童牙外伤的概述及其分类牙外伤（DentalTrauma）是指牙齿受急剧创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体硬组织、牙髓组织和牙周支持组织的损伤。乳牙外伤的发病和危害儿童牙外伤的发生和危害发病情况多在1～2岁儿童，约占乳牙外伤的1/2；常见牙齿移位（约占80%），主要表现为嵌入、脱出、唇舌向移位及不完全脱出等；主要危害对继承恒牙胚的影响程度：乳牙挫入对儿童危害最大乳牙挫入和伴发的牙槽骨骨折，可直接伤继承恒牙胚婴幼儿期严重牙齿脱出会使牙齿极度松动或全脱出，处理不当可能造成误吞或误吸牙体组织折断和牙周组织损伤可继发牙髓、牙周组织感染，可能危害恒牙胚正常发育恒牙外伤的发病和危害儿童牙外伤的发生和危害发病情况7～9岁多发，约占恒牙外伤的50%～70%；男孩女孩上颌中切牙多发，其次为上颌侧切牙，下颌切牙较少见；牙齿折断常见，约占恒牙外伤40%～60%主要危害牙齿折断或牙齿松动、移位，影响咀嚼功能牙体缺损多可能造成牙本质或牙髓暴露牙齿松动、移位严重时可造成根尖牙髓和血管的损伤牙齿缺损严重或外伤导致牙齿缺失时，可能导致牙齿三维间隙丧失，造成牙牙合畸形，成年后永久修复困难伴发牙齿支持骨和牙龈黏膜组织损伤，可能引起感染、瘢痕和组织畸形等不良后果心理不良影响Andreasen分类法（part1）牙体硬组织和牙髓组织损伤（Injuriestotheharddentaltissuesandpulp）釉质裂纹（enamelinfraction）釉质折断（简单冠折）（enamelfracture）（uncomplicatedcrownfracture）釉质－牙本质折断（简单冠折）（enamel-dentinfracture）（uncomplicatedcrownfracture）冠折露髓（复杂冠折）（crownfractureswithpulpinvolving）（complicatedcrownfracture）简单冠根折(uncomplicatedcrown-rootfracture)复杂冠根折（complicatedcrown-rootfracture）根折（rootfracture）Andreasen分类法（part2）牙周组织损伤(injuriestotheperiodontaltissues）牙齿震荡（concussion）亚脱位（subluxation）部分脱出（extrusiveluxation）侧方移位（lateralluxation）挫入（intrusiveluxation）全脱出（avulsion）Andreasen分类法（part3）支持骨损伤(injuriestothesupportingbone）牙槽窝粉碎性骨折（comminutionofalveolarsocket）牙槽窝壁折断（fractureofalveolarsocketwall）牙槽突骨折（fractureofalveolarprocess）下颌骨或上颌骨骨折（fracturesofmandibleormaxilla,jawfracture）牙龈或口腔黏膜损伤(injuriestothegingivalororalmucosa）牙龈或口腔黏膜撕裂（lacerationofgingivaororalmucosa）牙龈或口腔黏膜挫伤（contusionofgingivaororalmucosa）牙龈或口腔黏膜擦伤（abrasionofgingivaororalmucosa）病史检查诊断治疗复查预防病史的采集1.外伤是什么时候发生的？（when）2.外伤是在哪儿发生的？（where）3.外伤是如何发生的？（how）4.是否经过初步处理？5.是否有过牙外伤史？儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查病史的采集年龄、性别外伤原因、时间、地点、受伤状况、自觉症状外伤后做过何种处理既往史，全身状况（要询问是否有头晕、恶心、呕吐等症状）牙外伤的检查检查顺序：由外到内全身情况颌面部损伤外伤牙临床检查X线检查全身情况如神智是否清楚，有无其它部位损伤——判断有无颅脑损伤等（如有应首先抢救生命）可观察患儿的神态、意识状况、对医生问诊的反应颌面部损伤判断有无软组织损伤、颌骨等颅颌面骨损伤、TMJ损伤主要检查软组织损伤程度及范围、出血或肿胀情况，面部是否对称上下颌骨、眶下缘等处是否有压痛、移位双侧TMJ区域是否有压痛、肿胀开口度开口型是否正常咬合关系是否正常外伤牙临床检查1.视诊：牙龈是否红肿、撕裂、龈沟溢血；有无口腔软组织穿通伤等。牙齿的完整性：有无釉质裂纹或折断，折断部位、范围、程度和有无露髓，牙冠是否变色，牙齿位置是否变化等。2.触诊、探诊和叩诊：扪诊患牙是否有咬合干扰,根尖区是否有扪痛，龈颊沟是否膨隆、压痛探查牙齿是否有反应，有冠根斜行折者可探诊折断线在龈下的深度是否有叩痛牙齿松动度、移位程度3.牙髓检查：温度测、电活力测（EPT)刚外伤的牙齿牙髓可能处于“休克”状态，牙髓检查时可能无任何反应，但应在定期复查时进行牙髓检查多数外伤牙可在受伤后3个月内牙髓恢复反应牙根未完全形成的牙齿电活力测可能不准确检查咬合特别是正中合时是否存在咬合创伤X线检查外伤牙均应拍X线片，如怀疑有颌骨骨折等损伤时应加拍曲面体层片、CBCT等初诊X线片观察内容根折？牙周间隙？牙根发育程度邻牙状况陈旧性外伤外伤乳牙的继承恒牙情况外伤复查外伤复查时间年轻恒牙至少复查到外伤牙根发育完成之后；发育完成的牙齿应不少于1年；全脱出再植牙须在其生存期内一直复查。时间间隔1）稳定期2）变化活跃期外伤复查临床检查•修复体完整性和微渗漏•牙齿是否有变色•叩诊和牙齿动度•牙髓感觉测验与初诊时比较•咬合情况•牙龈、牙周和口腔软组织损伤的愈合情况•X线片检查儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查复诊X线片观察内容根折根尖周病损牙根内吸收和髓腔钙化牙根发育外伤乳牙继承恒牙情况邻牙第二节恒牙外伤的诊断和治疗釉质裂纹和牙冠折断牙根折断冠根折断牙齿脱位性损伤釉质裂纹和牙冠折断1釉质裂纹：无缺损，无不适症状。2单纯釉质折断：一般无明显症状3釉质折断暴露牙本质：冷热刺激痛。年轻恒牙牙本质较薄、近髓及牙本质小管粗大，比较容易感染牙髓，因此常规做护髓治疗。4牙冠折断露髓：冷热刺激痛，触痛，影响进食。如不及时处理会感染、坏死、亦出现牙髓组织增生。临床表现1釉质裂纹一般不需做特殊处理。深的釉质裂纹，可以涂以无刺激的保护涂料或复合树脂粘结剂。当存在正中合咬合创伤时应做必要的调合，严重时需做全牙列合垫，消除咬合创伤。2单纯釉质折断小面积：调磨，修正锐角，注意与邻牙对称大面积：可以即刻光固化复合树脂修复的方法恢复牙齿的外形，门诊随访观察松动度及有无叩痛。牙齿折断的治疗21单纯釉质折断3釉质折断暴露牙本质a氢氧化钙间接盖髓b复合树脂修复牙冠或将牙冠断端粘接复位c调整咬合，松动明显时须固定。d定期复诊很重要，复诊检查重点为根尖周及牙齿发育情况，牙髓活力情况。牙齿折断的治疗釉质折断暴露牙本质21釉质折断牙本质暴露——间接盖髓树脂充填前后断冠粘接术断冠树脂粘接技术断冠粘接技术是一种过渡性的修复方法，可以保持外伤牙的三维间隙，但是要嘱咐患儿不要用患牙咬太硬的东西，待患儿成年后可改用其他永久性修复方法。操作步骤将断冠复位检查，确定能否进行断冠粘接断冠保存在生理盐水中，如不是当天进行粘接，应每三天更换一次先处理牙齿松动，护髓，牙髓治疗等，急性症状缓解后，再进行断冠粘接；如无明显急性症状可当天进行断冠粘接牙体预备12断冠粘接前12断冠粘接后应医嘱勿用患牙咬硬物，一旦脱落，再次粘接，脱落率会增加成年后需改行其它永久性修复方法3牙冠折断露髓（尽可能保持活髓）直接盖髓：适用于范围小（直径1mm），时间短（24小时内）活髓切断：适用于范围大（直径1mm），时间长（超出24小时）根管治疗：根尖孔已形成，有牙髓炎或牙髓坏死症状。根尖诱导成形术：根尖孔未发育完成者牙齿折断的治疗11和21冠折露髓11和21部分活髓切断术冠折露髓两小时切除冠髓，氢氧化钙直接盖髓，再使用玻璃离子牙折片比试治疗后4年冠根折断定义：由于外伤引起牙齿釉质、牙本质和牙骨质同时折断，在牙冠、牙根部均有缺损时称冠根折简单冠根折咀嚼时由于牙冠侧折断片活动会有疼痛感觉可伴有牙龈撕裂、龈沟渗血复杂冠根折分为横折和纵劈两种类型。牙髓暴露，冷热刺激敏感。与对合牙发生咬合干扰、咀嚼疼痛。临床表现复杂冠根折冠根联合折断露髓治疗原则简单冠折：断端常在龈下1-2mm内，可排龈止血，光固化复合树脂修复；亦可根据断端情况行断冠粘接术。复杂冠折：影响预后，不确定因素多，评估残留牙根的利用价值。能够保留用于成年后桩冠修复——系列治疗；不能用于永久修复的牙根——拔除/阶段性保留/间隙保持断冠粘接术适用于折断线最低点在牙槽嵴顶之上1直接粘接法:牙冠断端松动在Ⅱ度以内并没有错位，一侧断端在龈上可见。２间接粘接法：牙冠极度松动并错位，或断端在龈缘处不易直接粘结者。治疗方法患者女11、12冠根折断冠间接粘接去除牙冠断片辅以龈切术和去骨术后牙冠修复适应症：手术不会影响外形美观的病例，只暴露腭侧断面治疗方法：1局麻下拔除牙冠断片2行龈切术和去骨术，达断面下2mm3根管治疗4桩冠修复5年轻恒牙先进行根管诱导成形术治疗方法去除冠折片，作龈切及牙槽嵴部分修正和根管治疗根管-正畸联合疗法去除折断牙片完成根管治疗后利用正畸法将余留牙体牵到最有利于修复的位置后，作牙冠修复。适应症：牙根发育完成余留牙根足够长可以进行桩冠修复。治疗方法：1根管治疗2粘托槽或插拉构3上弓丝4上橡皮圈，牵引到合适位置。5维持固定。三个月治疗方法术前去除冠根片后，牙髓血供良好切髓后用玻璃离子粘固粉封根合向牵引牵引到位后，光固化粘结作保持2个月后作冠部修复牙根折断牙根折断发生率少于冠折，且多见于牙根发育完成的牙齿。牙齿松动，咬合痛，叩痛和牙冠稍显伸长症状轻重和根折的部位有关，越近颈部症状越明显，而越近根部常无明显症状。X线显示根折不同部位不同的X线透射影临床表现牙根折断的治疗原则使断端复位固定患牙消除咬合创伤：全牙列合垫。关注牙髓状态治疗原则近冠1／3根折（预后差）长度足够的牙根，保留根部行根尖诱导成形术或根管治疗术，然后再行正畸牵引术后行桩核冠修复。长度和强度不足的牙根，需拔除行义齿修复；或者对残留的牙根行根管治疗术，避免牙槽骨的过早塌陷，为成年后行种植修复创造条件。治疗方法冠根折正畸牵引根中1／3根折断端复位固定局麻下复位，弹性固定2～3月，调整咬合，定期X线检查断端愈合情况，复诊时，牙髓无活力，行根管治疗。患儿，男，13岁，21根中1/3折局麻下正确复位复位后摄片检查酸蚀后与邻牙粘连术后1，2，3月复诊，如牙活力仍存在，则可以拆除固定局麻下复位，固定2—3个月11根中部折断固定及氢氧化钙根充前后根尖1／3根折（预后较好）如无明显松动，可不处理。但要调合，定期检查，愈后较好，如发现根尖病变或牙髓钙化，可在根管治疗后行根尖切除和根尖倒充术21近中根尖部折断牙齿脱位性损伤牙齿震荡是单存牙齿支持组织损伤，患者自觉牙齿酸痛，上下牙咬合时不适感，临床检查时牙齿无异常松动或移位，只有叩痛或不适。X线片显示根尖周无异常。亚脱位牙齿支持组织损伤，患者自觉牙齿松动，上下咬合时可有痛感；临床检查时牙齿明显松动，但没有牙齿位置的改变，可有叩痛，龈沟渗血X线片显示根尖周无异常或牙周膜间隙稍增宽牙齿震荡和亚脱位——伴发症状牙体损伤：釉质裂纹牙髓充血或内出血——牙冠粉红色，遇冷、热敏感或疼痛。（近期）牙髓暂时丧失感觉（近期）牙髓钙变（远期）治疗原则患牙避免咬硬物，注意菌斑控制；定期复查：观察牙髓组织转归6个月以上牙髓坏死：2%-6%；牙髓钙变：5%-20%；常发生于3-6个月预后：牙齿震荡和亚脱位预后良好牙齿震荡治疗消除咬合创伤：全牙列合垫减少和避免不良刺