慢性前列腺炎

慢性前列腺炎(ChronicProstatitis)华西医学院泌尿科范天勇教授前列腺炎是成年男性的常见疾病。约有50％的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量，并对公共卫生事业造成巨大的经济负担。前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8％~25％。在亚洲不同国家和地区，20~79岁的男性中前列腺炎患病率为2.67%~8.7%。慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或（和）某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病慢性前列腺炎概念前列腺炎分类传统的分类方法急性细菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）慢性细菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP）慢性非细菌性前列腺炎（chronicnonbacterialprostatitis,CNP）前列腺痛（prostatodynia,PD）前列腺炎NIH分类(1995)相当于传统分类方法中的急性细菌性前列腺炎。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或/和尿液中的细菌培养阳性。I型I型II型相当于传统分类方法中的慢性细菌性前列腺炎，约占慢性前列腺炎的5-8%。有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，前列腺液/精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性III型慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS），相当于传统分类方法中的慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；前列腺液/精液/VB3细菌培养结果阴性。根据前列腺液/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为IIIA（炎症性CPPS）和IIIB（非炎症性CPPS）两种亚型：IIIA型患者的前列腺液/精液/VB3中白细胞数量升高；IIIB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。IIIA和IIIB两种亚型各占50%左右。IV型无症状性前列腺炎（AIP）。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（前列腺液、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据。本节所述的慢性前列腺炎就是指II型和III型的前列腺炎。前列腺炎的致病因素慢性前列腺炎的病因学十分复杂，可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关。1.急性炎症病变严重或未予彻底治疗而转为慢性前列腺炎。2.急性尿路感染治愈或未治愈而蔓延为前列腺炎，或迁延不愈为慢性前列腺炎者。3.邻近病变经淋巴途径蔓延至前列腺。4.性交过频，前列腺充血，下尿路梗阻或炎症，会阴及尿道损伤后诱发前列腺炎。5.全身其他部位病灶经血行感染影响前列腺而导致前列腺炎。6.其他，如前列腺增生和前列腺肿瘤时也可合并感染，尿道炎直接蔓延是引起慢性前列腺炎的主要途径。临床特点疼痛多表现为会阴（睾丸和肛门之间以及周围的位置）、睾丸、阴茎、肛周、小腹、臀部、股内侧、腰骶部的疼痛不适，疼痛的部位大多局限在腰以下至膝以上的位置，个别患者疼痛可延伸至肩背部和上腹部。多数患者疼痛不剧烈，有部分患者表现为不适的感觉。疼痛和不适往往是越闲暇的时候症状越明显，注意力集中于工作或其他事情时，症状会减轻或感觉不到。排尿感觉异常可以表现为尿频、尿急、尿痛、小便滴白等。精神方面的症状多数患者均对自己的病情过度关注，因过度关注病情而产生焦虑、抑郁和烦躁的情绪。此外部分慢性前列腺炎患者，会伴发勃起功能障碍、早泄、精液质量下降等。前列腺炎的诊断Ⅰ型：诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿细菌培养结果。直肠指检是必须的，但禁忌行前列腺按摩。Ⅱ型和Ⅲ型：须详细询问病史、全面体格检查（包括直肠指检）、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）进行症状评分。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验。为明确诊断及鉴别诊断，可选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原（prostate-specificantigen,PSA）、尿细菌学、经腹或经直肠B超（包括残余尿测定）、尿流率、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等。必需项目病史、体格检查（包括直肠指检）、尿常规检查、前列腺按摩液常规检查。推荐项目NIH-CPSI、下尿路病原体定位检查（“两杯法”或“四杯法”）。可选项目实验室检查：精液常规及病原体培养、尿细胞学、PSA器械检查：尿流率、侵入性尿动力学检查、尿道膀胱镜影像学检查：经腹或经直肠B超（包括残余尿测定）、CT、MRIⅣ型：无症状，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现“两杯法”嘱患者排尿约100-200ml，用无菌试管收集中段尿（按摩前尿液）；由医生进行前列腺按摩；随后再嘱患者排尿，收集最初10ml尿液（按摩后尿液）。将收集的两份标本分别进行显微镜检查和细菌培养“四杯法”用无菌试管收集最初排出的10ml尿液（VB1）；继续排尿100-200ml，用无菌试管收集中段尿10ml（VB2）；有医生进行前列腺按摩，收集自尿道口流出的前列腺按摩液（EPS）；收集按摩后首先排出的10ml尿液（VB3）。将收集的四份标本分别进行显微镜检查和细菌培养鉴别诊断前列腺脓肿大多数为急性细菌性前列腺炎的并发症，多发生在50～60岁，多伴明显发热，有急性尿潴留，尿频，排尿困难，直肠不适等表现。直肠指诊前列腺病侧增大，触之软，有波动感。前列腺结核症状与慢性前列腺炎相似，但常有泌尿系结核或其他部位结核病灶的病史，直肠指诊检查前列腺呈不规则结节状，附睾肿大变硬，输精管有串珠状硬结，前列腺液结核杆菌直接涂片或DNA检测有结核菌。前列腺癌晚期可出现尿频、尿痛、排尿困难等症状，但患者常有消瘦、乏力、贫血、食欲不振等明显全身症状，直肠指诊前列腺有硬结，血清前列腺特异抗原常增高。治疗慢性前列腺炎强调综合治疗，并要注意患者的心理因素影响。一般治疗健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。热水坐浴有助于缓解疼痛症状。药物治疗最常用的三种药物是抗生素、α-受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。1、抗生素目前在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素，但是只有约5％的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。Ⅱ型：根据细菌培养结果和药物穿透前列腺包膜的能力选择抗生素。常用的抗生素是氟喹诺酮类药物，如环丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等]。前列腺炎确诊后，抗生素治疗至少维持4~6周。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。ⅢA型：抗生素治疗大多为经验性治疗。因此推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2~4周，只在患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4~6周。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服大环内酯类等抗生素治疗。ⅢB型：不推荐使用抗生素治疗。2、α-受体阻滞剂它能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物。α受体阻断剂膀胱颈、前列腺松弛改善排尿功能紊乱改善或消除症状GeorgeA.JUro1.1998;159:883-887消除前列腺和射精管内尿液返流推荐使用的α-受体阻滞剂主要有：阿夫唑嗪、多沙唑嗪、萘哌地尔、坦索罗辛和特拉唑嗪等。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。α-受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上。α-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上。3、非甾体抗炎镇痛药是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效。4、植物制剂普适泰、槲皮素、沙巴棕及其浸膏等在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视，为可选择性的治疗方法。5、M-受体阻滞剂对伴有膀胱过度活动症表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受体阻滞剂托特罗定治疗。6、抗抑郁药及抗焦虑药对合并抑郁、焦虑的慢性前列腺炎患者，根据病情，在治疗前列腺炎的同时，可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药。可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有三环类抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮卓类药物等。7、中医中药其他治疗1、前列腺按摩是传统的治疗方法之一，研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度，进而缓解慢性前列腺炎患者的症状。注意：ABP禁行前列腺按摩2、生物反馈治疗生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌疲劳性松弛，并使之趋于协调，同时松弛外括约肌，从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。3、热疗有经尿道、经直肠及会阴途径应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道。短期内虽有一定的缓解症状作用，但尚缺乏长期的随访资料。对于未婚及未生育者不推荐。慢性前列腺炎诊断治疗流程前列腺炎综合征的病因相当复杂，迄今缺乏特效的针对性治疗，乃是困扰医师和患者的课题，需继续不断地探索和进一步的研究小结谢谢