慢性咳嗽的中医治疗思路

慢性咳嗽的中医临床思维一、定义1.咳嗽通常按时间分为三类:☞急性咳嗽时间＜3周;☞亚急性咳嗽3~8周;☞慢性咳嗽≥8周。2.慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类:☞一类为初查X线胸片有明显病变者;☞另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。3.慢性咳嗽常见病种为：上气道综合征（UACS）咳嗽变异性哮喘（CVA）嗜酸性细胞性支气管炎（EB）胃-食道反流性咳嗽（GERC）☞以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70~95%。☞其它少见的病种如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管结核、肺癌（尤以中央型）、变应性咳嗽（AC）、气管-药物性咳嗽（尤以血管紧张素转换酶抑制剂诱发咳嗽）、心因性咳嗽等。二、现状西医规范的诊断流程病种列举明白针对病种进行治疗仍有相当一部分病例疗效不理想。中医求治者众，获效者众优势病种之一报道较多，差异性大三、传统中医临床思维1．外感与内伤不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认为外感已不重要，强调本病应以内伤咳嗽为主。☞张景岳所指的内伤咳嗽是：“其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚……宜补宜和，其治难”。☞按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属于外感咳嗽。☞张外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内伏，因新邪引动均可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。☞当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。2．实邪与正虚☞慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。《内经·咳论》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。☞临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用辛温之剂而收功者时见。☞目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。☞慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。荆芥：止嗽散防风：玉屏风散桑叶、菊花：散风热牛蒡子：散风利咽喉苍耳子、辛夷：散风利鼻窍僵蚕、蝉衣：祛风地龙为：解痉蜈蚣、全蝎：搜风通络蟾皮、蜂房：搜风通络解毒土鳖虫、水蛭、甲片：化瘀通络药☞“风咳”与咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺激诱发。中医认为“风为百病之长”、“风善行而数变”。☞慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉为主。舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主；舌白腻，加化湿消导之品；舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主；见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属；邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、苁蓉、巴戟天补气补肾而收功；临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补脾为主。☞“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也”——沈金鳌。3．治咳与治嗽☞有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。☞干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。☞咳嗽同时存在，有声有痰就应该治痰为先，痰去而声自息。刘河间谓治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属似得治痰之法矣。朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随气而行”。以二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等为主。气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺汤、四磨饮、五磨饮、六磨饮子脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰，亦是常用之法☞慢性咳嗽，持续2个月以上，治痰之法与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？☞慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚，或为痰火。此寒郁、气郁化热化火之征兆。痰热者蒲公英、紫地丁、鱼腥草、半枝莲、蛇舌草酌选；属火者紫草、青黛、炒山栀；遇顽痰黏稠，不易咯吐，皂角、桔梗、皂角刺；清痰热的天竺黄、竹沥、海浮石、川贝均可选用。病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之法，香砂六君子、苍白术合用为常法。根据舌脉及其它症状加减。☞干咳的治疗责之于肺、肝。治肺之法以养肺阴、润肺燥为主法，而治肝之法当以清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络为主要治法。清肝：菊花、桑叶、炒山栀；泻肝：龙胆草、青黛、车前子；凉肝：生地、丹皮、紫草；柔肝：白芍、女贞子、桑椹子、阿胶；通肝络：茅根、旋覆花、甲片、蜈蚣、全蝎。4．宣肃与收敛☞宣肺常带宣表、透邪、祛痰和输布水气，如雾露之溉者兼寒邪常选用辛温透表之品兼热邪常选用辛凉透邪之品☞肃肺之品常具降气、止咳、下气、润肠、通调水道者☞笔者在临床上常宣肃并用相求于肺大肠组成药对。麻黄、杏仁麻黄、桃仁、郁李仁、白果仁前胡、白前牛蒡子、苏子旋覆花、老鹳草胡颓叶、野荞麦根、黄荆子☞收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原则上在有痰时，表未清不宜使用。白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等。九仙散笔者使用粟壳的指征是久咳不愈，多种药物效果不著，即使有痰，稍见咯血也可使用。同时加用清热解毒、燥湿化痰之品，可避免痰不易排出而邪恋日久。处方中煎服以4.5~6克为宜，用量大有催吐泛恶等胃肠道症状。收涩敛肺药马兜铃因含马兜铃酸，久服引起肾损害，近年已少有人使用。5．肺胃与肝胃☞《内经·咳论》在总结咳嗽病机时说：“聚于胃，关于肺”；☞“诸痿喘呕，皆属于上”，“上”指肺胃；☞“诸逆冲上，皆属于火”，“逆”、“冲上”包括咳嗽。☞所以肺胃为咳嗽的主要病位，气逆于上是咳嗽的主要病机，寒热是咳嗽的主要病因。《伤寒论》麻黄汤桂枝加厚朴杏子汤射干麻黄汤厚朴麻黄汤小青龙汤《金匮要略》皂荚丸厚朴麻黄汤泽漆汤☞泽漆汤是咳而上气，水饮内结，病已在里时用的处方。☞主要是咳嗽，中焦水气不行证型。☞取和中降逆消痞之半夏泻心汤加重行气泻水降逆作用的药物。☞结合仲景旋覆代赭汤引申和中降逆止咳，此皆肺胃之治。☞属中医治咳之正治。☞咳嗽系肺胃气上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝气，又疏泄胆汁。☞肝胃不和，肝脾不协，气机不利，亦为咳嗽之病机。☞张仲景小柴胡汤加减法中明确提到：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜”。说明咳嗽也可应用小柴胡汤治疗。☞日本医家将《金匮要略》治妇人炙挛的半夏厚朴汤与小柴胡汤组合成一方，称之谓柴朴汤，治疗咽喉不利、胁胀胸闷之咳喘。☞肝胃不和，肝郁化火常引起吞酸、泛恶，或口苦吐苦水，肝郁化火也是干咳久咳的一个重要病机。黛蛤散、左金丸也成为慢性咳嗽的常用方剂。6．瘥后调理☞防止反复或减少复发。☞调整体质，争取更健康的状态。☞中医治疗的优势。☞瘥后调理的原则扶正不忘祛邪扶正肺脾为主见气短气促以脾肾为主兼顾全身症状四、病下辨证的临床思维1.咳嗽变异性哮喘☞主要病机：风邪所犯，肺失宣肃，邪阻肺络，气道痉挛。☞以干咳为主者，沙参麦冬汤、清燥救肺汤加祛风通络之品。☞若咳嗽遇风寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按风寒咳嗽论治。寒甚小青龙汤痰多射干麻黄汤痰化热厚朴麻黄汤加祛风通络之品☞《杂病源流犀烛》称之为风嗽，所出处方为金沸草散2.上气道综合征☞鼻后滴漏综合征或感染后咳嗽病机为风邪伏于肺窍，犯于咽喉。☞重点在治咽治鼻，常用疏风宣肺，化痰通络为治则。☞常用麻杏石甘汤或止嗽散☞如过敏性鼻炎加用辛夷散或苍耳子散或滋肺苍耳合剂（经验方：沙参、麦冬、百合、熟地、山茱萸、苍耳子、辛夷、白芷、薄荷）等。☞犯于咽喉而形成的久咳与《内经·咳论》描述的心咳之状“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”有相似处。☞此为肺热咽燥，心火上炎。☞润肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品。润肺利咽如木蝴蝶、诃子、牛蒡子、挂金灯、马勃、藏青果等。清心解郁火之品，如黄连、郁金、炒山栀等。3．胃-食管反流性咳嗽☞应以治肺胃为主。☞旋覆代赭汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等加减为主方。以反酸为主：加左金丸，瓦楞子或煅螺丝壳、海螵蛸等；吞酸、上脘或胸骨柄后烧灼感：加芙蓉叶、蒲公英；反吐苦水或胆汁反流者：加延胡索、郁金、木香、枳壳；甚则加大黄降气止逆。4．嗜酸性细胞性支气管炎☞若以干咳为主者取养阴清热法，如沙参麦冬汤、青蒿鳖甲汤。☞平时以小柴胡汤合止嗽散更合适。五、笔者临床常用药对1．麻黄、法半夏、姜、辛、味☞这五味药是小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴半夏汤所共有的药物，是张仲景治咳喘的用药重点。麻黄宣肺治咳喘法半夏化痰止咳组成药对姜、辛、味是张仲景治咳嗽时常用的加味药。2．胡颓叶、野荞麦根、黄荆子胡颓叶——化痰、止咳、清热野荞麦根——清热、化痰、止咳黄荆子——止咳（喘）、化痰、清热三者合用相互协助共襄清热化痰止咳之功。3．川贝、桔梗、陈皮、紫菀☞川贝、桔梗是张仲景桔梗白散的组成，不用泻下的巴豆。☞痰胶固加皂荚或皂角刺，即张仲景皂荚丸之意。☞桔梗、陈皮、紫菀是止嗽散中治痰的重点药物。4．蒲公英、紫地丁鱼腥草、鸭跖草半枝莲、蛇舌草穿心莲、虎杖☞这四对清热解毒药可以替代古方中需要清肺热时使用石膏、黄芩等药物，临床使用效果更佳。5．旋覆花（金沸草）、老鹳草、佛耳草（矮地茶）☞本组药降气化痰，联合使用对久咳或咳喘有效。6．蝉衣、僵蚕、地龙蜈蚣、全蝎蜂房、蟾皮土鳖虫、甲片☞此四对药祛风、搜风、解毒、通络在咳喘中选用确当效果明确。☞另外，过敏性鼻炎的治疗常可配桂枝汤或使用附片引药至窍。咽部不适，☞咽部有痰可选用四磨、五磨、六磨、百合台乌汤等方药。谢谢！