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施工单位:合同项目名称:编号:全部符合基本符合123456789签名：△管口标志保护符合设计要求，无焊接更改现象无积渣、杂物、破损水压、水流符合要求，无堵塞杂物密实，无脱落，强度符合要求挂牌标识清楚，明显，封盖标准施工依据质量情况年月日项目检查项目施工日期安装、制作符合设计要求油麻捆扎标准无灰浆、乳皮、夹层、拉筋头分部工程起止桩号(高程)工程量△封盖、勾缝接缝灌浆预埋施工质量检查评定表△管路制作安装△出浆盒、排气槽清理△通水试验m2单位工程分项工程单元工程施工单位意见初检：复检：终检：签名：签名：签名：评定等级：评定等级：年月日监理单位意见注：表中有“△”符号为主要检查项目质量标准评定等级：单元、灌区完整、清楚止浆、止水、键槽过缝钢筋缝面清理△施工记录