2013ACCAHA最新血脂治疗指南

2013ACC/AHAGuideline-ontheTreatmentofBloodCholesteroltoReduceAtheroscleroticCardiovascularRiskinAdults卞海洪张家港市中医院心内科《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》2013年7月25日，国际动脉粥样硬化学会（InternationalAtherosclerosisSociety，IAS）更新了其对高水平血胆固醇和血脂异常治疗的推荐，颁布了《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》（AnInternationalAtherosclerosisSocietyPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia），旨在降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生风险。该意见书推陈出新，且更贴近临床实际。尤其重要的是，本意见书所做的推荐大多基于多重证据类型。具体的主要更新如下：《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》☆提出非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-c）为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式☆致动脉粥样硬化胆固醇定义为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）或non-HDL-c☆定义了一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（LDL-c或non-HDL-c）的最佳水平☆认为长期风险分类优于短期风险分类☆根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估☆全文分为一级预防和二级预防两部分进行介绍，一级预防强调生活方式干预；二级预防强调药物治疗☆这些建议基于现行流行病学、基因研究、及临床试验的证据，对血脂管理有几项新的观念提示，值得参考☆终身预防的观念《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》2013ACC/AHA减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析动脉粥样硬化性心血管疾病=ASCVD急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定或不稳定心绞痛冠脉或其他动脉血运重建卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）动脉粥样硬化性外周动脉疾病2013指南更新背景围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗致力于更大程度降低ASCVD事件风险基于“最高质量”循证证据–仅限于评估ASCVD临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析–观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究被排除在外2013新指南核心内容推荐:在一、二级预防中积极强化他汀治疗《降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病胆固醇治疗指南》缓释烟酸1500mg-2000mg/d，所有患者服用辛伐他汀40-80mg/d，加依泽替米被贝10mg/d新指南:不支持非他汀治疗的获益AIM-HIGH研究烟酸未带来心血管获益0010203040501234主要终点累计发生率(%)联合治疗(n=1696)单药治疗(n=1718)时间(年)16.4%16.2%HR1.0295%CI0.87,1.21Log-rankP=0.79StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]BodenWilliamE,etal.NEnglJMed2011;365:2255-67CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02HPS2-THRIVE，也未能达到主要终点而被提前终止迄今规模最大探索HDL-C水平升高与心血管获益相关性的研究，纳入来自欧洲及中国的25,000多例患者单个观察终点只有冠脉血运重建一项刚刚达到统计学显著意义其他终点均无差异不良事件发生风险显著性增加*研究的主要终点：冠脉死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脉血运重建的联合发生率。主要终点*累计发生率(%)P0.0515.00%14.50%EuropeanHeartJournal(2012)33(AbstractSupplement),445有效期至2014-12-02HPS2-THRIVE和AIMHIGH研究设计比较项目ERN/L-HPS2-THRIVENiaspan-AIMHIGH研究的样本量25,0003,300患者群2级预防7000DM2级预防HDL↓和/或TG↓研究设计辛伐他汀±ER烟酸/laropiprant辛伐他汀±烟酸ER主要终点复合终点：CHD死亡、非致命性心梗、脑卒中、血运重建术复合终点：CHD死亡、非致命性心梗、非出血性脑卒中、因ACS住院、血运重建术风险降低幅度的估计15%25%计划/实际随访4年/待定3.5年/32个月预计完成时间2012年6月2012年9月专利有效期20233Q2013ILLUMINATE：Torcetrapib（托彻谱）纳入人群既往有阻塞性血管病史病例数15067血脂谱（12个月）LDL-C25%HDL-C72%主要终点因增加主要CV事件和总死亡而提前终止试验不良反应增高血压Dal-OUTCOMES：Dalcertapib（达塞曲匹）纳入人群ACS病史病例数15871血脂谱（31个月）HDL-C72%主要终点CV复合终点较安慰剂组无差异(8.0%vs8.3%,P=0.52）BarterPJ,etal.NEnglMed.2007Nov22;357(21):2109-22.SchwartzGG,etal.NEnglJMed.2012Nov29;367(22):2089-99.目前胆固醇转运蛋白抑制剂研究均以失败告终CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02无获益HPS2-ThriveNiacin+DP1AnatagonistAIM-HighTrialNiacinILLUMINATETorcetrapibDal-OUTCOMESDalcertapibBadyearsforHDL非他汀治疗获益尚不明确，且有潜在不良反应潜在不良反应CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-0230%-50%≥50%新指南充分强调——有效降低LDL-C是减少ASCVD事件的关键要素内皮功能失调泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂LDL-C关键因素强效他汀中效他汀ASCVD减少ASCVD事件PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SDanielJ,etal.Nature.2008;451,904-913StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02基于现有ASCVD转归的RCT及荟萃分析证据，强调采用高强度他汀治疗将LDL-C降低≥50%，或采用中等强度他汀治疗将LDL-C降低30%~50%，是减少ASCVD事件的关键要素。四类获益人群确诊临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）–急性冠脉综合征–心肌梗死病史–稳定或不稳定心绞痛–冠状动脉或其他血管重建术–卒中或TIA–周围动脉疾病原发性LDL-C≥190mg/dl（4.9mmol/L）临床无ASCVD的糖尿病，40~75岁、LDL-C70~189mg/dl（1.8~4.9mmol/L）临床无ASCVD或糖尿病，但LDL-C70~189mg/dL，但其10年ASCVD风险≥7.5%者否ASCVD他汀获益组(21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险新指南:明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群临床ASCVDLDL-C≥190mg/dL糖尿病1或2型40-75岁估算10年ASCVD风险≥7.5%且年龄40-75岁是≤75岁高强度他汀75岁或不适合高强度他汀中强度他汀是高强度他汀是中高强度他汀是中强度他汀10年ASCVD风险≥7.5%高强度他汀否根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险否他汀预防ASCVD获益尚不确定30%-50%≥50%高强度他汀中强度他汀LDL-C降幅进一步强调以往指南中强效降低LDL-C50%的治疗目标；由于无相关RCT明确对LDL–C目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值；而提示无临床症状但LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)的40-75岁患者，需定期估算ASCVD风险。StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-022013新指南更新内容不再将LDL-C目标值纳入ASCVD一级和二级预防–降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值–为了实现特定的目标，非他汀药物的过度治疗他汀治疗的强度取代LDL-C目标值–明确四类人群的一级和二级预防–在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的水平就是患者治疗的最适目标值明确谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗应用推荐ASCVD二级预防–临床已诊断ASCVD的患者，若年龄≤75岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类治疗（I,A）–不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中等强度他汀类治疗（I,A）–对于75岁以上的老年患者，启动强效或中效他汀类治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物之间相互作用、患者依从性（Ⅱa,B）不同剂量他汀类药物强度瑞舒伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀匹伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀LDL-C降幅%----------40mg1mg20mg20mg10mg30%-----10mg80mg2mg40/80mg40mg20mg38%5mg20mg-----4mg80mg80mg40mg41%10mg40mg---------------80mg47%20mg80mg--------------------55%不同他汀各剂量下的降LDL-C疗效因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去FDA：瑞舒伐20mg和阿托伐80mg可降低LDL-C达50%以上CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02应用推荐年龄≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L患者的一级预防–LDL-C≥4.9mmol/L或甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L的患者需除外继发性高脂血症（I,B）–年龄≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L的患者不需评估10年ASCVD风险（I,B）–无禁忌需启动强效他汀类治疗–不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类治疗，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B）–最大强度的情况下血脂仍无法达标，在充分考虑降低ASCVD风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患者依从性后加用非他汀类类降脂药物强化降脂治疗（IIb,C）应用推荐1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L糖尿病患者的一级预防–年龄在40~75岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强度的他汀类药物治疗（I,A）–评估10年ASCVD风险≥7.5%时则要增加他汀类药物治疗强度（Ⅱa,B）–而对于年龄＜40岁或＞75岁的糖尿病患者，在决定服药初始剂量、维持剂量或治疗强度时应综合考虑潜在ASCVD获益、药物不良反应、药物之间相互作用及患者依从性（Ⅱa,C）应用推荐1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L非糖尿病患者的一级预防–需评估10年ASCVD风险，以指导他汀类药物治