抗高血压药及合理应用

1抗高血压药及合理应用2【高血压】高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。【高血压诊断标准】世界卫生组织建议：成人血压超过140/90mmHg。高血压定义3高血压分类原发性高血压，约占90%，病因未明,主要是在各种因素影响下，血压调节功能失调所致。继发性高血压，约占5%～10%，其血压的升高是某些疾病的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变，嗜铬细胞瘤、妊娠，或因药物所致等。4危害：高血压持续进展，心脏后负荷增加，引起心肌肥厚与心力衰竭，同时引起小动脉内皮损伤，内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升高，累及脑、心、肾等主要器官，最终可导致冠心病，心功不全，肾功不全和脑卒中。高血压的治疗：控制体重、低盐饮食、禁烟、限酒、运动锻炼、抗高血压药物治疗。51.利尿药（1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮（2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸（3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶2.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷米普利3.血管紧张素Ⅱ受体阻断药:洛沙坦、缬沙坦4.钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平抗高血压药的分类65.交感神经抑制药（1）中枢性降压药：可乐定、α-甲基多巴（2）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬（3）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶（4）α受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔（6）α、β受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛抗高血压药的分类76.血管扩张药（1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠（2）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔（3）其他：乌拉地尔抗高血压药的分类8是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。治疗高血压的主要药物介绍利尿药9临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易到致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。由于排Na+是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一般中度限钠，每天5～8g。适量补钾，每天1～3g。一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。利尿剂使用注意事项10β受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良反应相似。其主要差别是对心脏β1受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。理想的β受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。β受体阻断药111.抗高血压作用：降压作用强于噻嗪类利尿药。2.降压作用机制：（1）中枢性作用（2）阻断突触前膜β受体（3）抑制肾素释放（4）降低心输出量药理作用及机制121.可单独使用作为降血压的首选药。2.对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。3.对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。4.优点不引起体位性低血压。5.根据β受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的具体情况选用何种β受体阻断药临床应用与评价131.一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。2.心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。3.脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。不良反应和防治141.对β1、β2受体无选择性，也无内在拟交感活性。2.口服吸收好，首过效应强，生物利用度不高。（40％-70％在肝脏破坏），t1/2为6h。3.常用剂量10-30mg/d，tid。此药开始的用量要求，每次5－10毫克，1日3次，以后逐渐增加到每日100毫克。但此药有诱发支气管哮喘等副作用。普萘洛尔（propranolol，心得安）151.别名萘羟心安，康加多尔。2.对β1、β2受体无选择性，也无内在拟交感活性。对β受体的阻断作用为普奈洛尔的2-4倍。3.主要呈现心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少，血压降低和血浆肾素活性降低。4.无肝脏首过效应，生物利用度约30％，t1/2为14-24小时，3-4小时后达血药浓度峰值。5.不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似。肾功能减退者慎用。纳多洛尔（nadolol）161.无内在活性的β1受体阻断药，对血管和支气管平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。2.与其他β受体阻断药，中断治疗时一般应在7-10d内逐渐撤销，尤其对缺血性心脏病患者，骤然停药可使病情恶化。3.对肾脏没有保护作用。长期是使用可使肾功能快速的下降。美托洛尔（metoprolol）171.拉贝洛尔－对α1和β1受体均有竞争性阻断作用，其中阻断β受体的作用较阻断α1受体强5至10倍。2.本药降压作用温和。对心率减慢作用若于普奈洛尔，降压作用出现较快。使肾血流量增加。3.适用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。无严重不良反应。拉贝洛尔（labetalol）18ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物。因为ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）19•抑制肾素-血管紧张素Ⅰ转化酶(ACE):—血管紧张素Ⅱ生成↓→抑制缓激肽分解，血管扩张→醛固酮分泌↓→交感神经兴奋性↓→促进NO和PGI2生成→扩血管→改善代谢异常作用机制血压降低20口服易吸收，空腹服用生物利用度为70%，饭后服用生物利用度减少至30%-40%。半衰期2小时。对决大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。药动学与影响因素临床应用与评价卡托普利211.降压作用强且迅速，适用于各型高血压。2.作用于肾小球出球微动脉，减少蛋白漏出，故可治疗和预防蛋白尿3.可减少糖尿病的蛋白尿，改善胰岛素抗性，有助于糖尿病高血压的治疗4.ACEI对冠心病心绞痛未见明显的益处，但ACEI能改善左心室的“重构”，提高生存率5.ACEI降压的同时可使心室肥厚逆转。降压优点：22ACEI的不良反应的发生率很低，剂量过大时，并不会带来更大的降压效果，但副反应却会随之增加。1.低血压（2%）：见于开始剂量过大时，应小量开始使用。2.咳嗽（5%～20%）：为刺激性干咳，常在用药后1周至6个月内出现。不良反应和防治233.高血钾：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药，β受体阻断药及补钾的病人。4.对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一至第三个月）无致畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡。5.其他：有血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充锌可望克服。故肾动脉狭窄者禁用。24氯沙坦（losartan）1.本品为血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）受体AT1亚型拮抗药。ATⅡ受体AT1亚型主要位于血管和心肌组织。2.ATⅡ受体拮抗药通过阻断ATⅡ与位于细胞膜上的ATⅡ受体结合，松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐和水的排泄量、减少血浆容量。3.ATⅡ受体拮抗药具备ACEI的阻滞AI转换成AⅡ及抑制ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用。血管紧张素Ⅱ受体阻断药药理作用与机制251.进食不影响其生物利用度。2.可产生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，其作用和AⅡ作用的降低呈非相关依赖性，本品不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较低。3.长期用药的安全性有待进一步观察。临床应用与评价26钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。钙通道阻滞药药理作用与机制27二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用，是最常用的治疗高血压药物，代表药物为硝苯地平。苯烷胺类，地尔硫桌类对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作用，易导致房室传导阻滞，并有负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。28抗高血压药的合理应用高血压治疗的现代观点有效治疗与终生治疗保护靶器官平稳降压联合用药29开始使用高血压药物的时间收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续≥100mmHg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15％者，也应开始降压药物的治疗。30抗高血压初始药物的选择抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药31从小剂量开始先从小剂量开始，以减少不良反应降压药的不良反应为剂量依赖性的当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。32合理的联合用药Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至140/90mmHg水平的比例约39%，降至135/85mmHg的比例仅20%。HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多。33UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131个药物(29%)2个药物(44%)3个以上(27%)0或1个药物(69%)控制不严格严格控制血压3个以上(8%)UKPDS:需要多少药物控制血压2个药物(23%)34使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小。35如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量。36针对药理学特点所确立的个体化治疗心率快提示交感神经兴奋性高，可选用β阻滞剂；高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂；CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效；ACE-I或β阻滞剂可能对年青人降压效果较好。事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。中国高血压防治指南謝謝聆聽