麻醉相关血管活性药物

血管活性药物泉州市儿童医院·麻醉科·许艺彬血压心输出量外周血管阻力心率每搏量前负荷心肌收缩力后负荷左心室壁运动异常瓣膜功能异常血压血管活性药物调控的机理ONE•血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用TWO•这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活THREE•激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态常用的血管活性药物多作用于肾上腺素能受体α-1：血管平滑肌，小动脉收缩（血压升高）。α-2：去甲肾上腺素能神经的突触前膜上，兴奋时对NE的分泌产生负反馈调节抑制作用。β-1：心肌，增加心率、心肌收缩力，加快房室结传导。β-2：支气管、子宫及胃肠道，平滑肌松弛。血管活性药分类①血管收缩药物②血管扩张药物①多巴胺②多巴酚丁胺③肾上腺素④去甲肾上腺素⑤异丙肾上腺素⑥缩宫素⑦间羟胺血管收缩药物①多巴胺·Dopamine兼有α、β、DA受体激动作用。作用呈剂量依赖性。多巴胺·剂量依耐性分类剂量ug/kg·min优势受体药理作用小剂量＜3DA受体使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加血压。中剂量3-10Β1为主、α1↑受体（心脏）正性肌力作用，增加心率和心排，外周血管扩张。大剂量＞10α受体（血管）全身动、静脉血管收缩。20µg/kg·min时作用类似去甲肾上腺素。多巴胺·临床应用适合于尿少、血压低、心排量低的患者，但需排除血容量不足。多巴胺·副作用和注意事项1.如剂量＞20µg/kg·min，血压仍难以维持，应加用去去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应，同时注意维持容量。2.加快心率，增加心肌氧耗（某些情况下可导致心肌缺血）和乳酸产生增加，增加肺循环阻力（有时可使心排量下降）3.药物外溢造成组织局部坏死，推荐大静脉/中心静脉微量泵泵入。②多巴酚丁胺(Dobutamine)主要激动β1受体：直接作用于心脏，正性肌力作用，增加心率和心排，可能增加心肌耗氧量；对β2受体有弱的激动作用：扩张血管，但升压作用不明显。多巴酚丁胺·临床应用强心1.心源性休克，充血性心力衰竭2.快速心律失常风险低或心动过缓的感染性休克患者3.低排高阻型心功能不全4.急性心梗并低心排量。多巴酚丁胺·副作用和注意事项1.心动过速2.肥厚型心肌病慎用③肾上腺素(Epinephrine)兼有α、β受体激动作用，有增加心率，提高每搏量，增加心肌血流量，也有明显的致心律失常作用。作用于小动脉及毛细血管具有极强的血管收缩作用。（升压）肾上腺素·临床应用心脏骤停抢救的首选药物过敏性休克感染性休克单用去甲肾上腺素无法维持血压时可加用肾上腺素体外循环的手术术后支持肾上腺素·副作用和注意事项对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用。增加心肌耗氧量，加重心肌缺血④去甲肾上腺素(Norepinephrine)主要为α受体介导的外周血管（动静脉）收缩作用，还有弱的正性肌力作用（β1）。在感染性休克中的应用：与其他时候不同的是，很少导致内脏血流的减少。去甲肾上腺素·临床应用升压治疗感染性休克的首选药物上消化道出血去甲肾上腺素·副作用和注意事项低血容量休克禁用或慎用（掩盖，根据CVP补液），除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。高剂量下可致内脏缺血（在非感染性休克患者中）药物外溢造成的组织局部坏死⑤异丙肾上腺素(Isoproterenol)纯β受体激动剂（选择性很低）兴奋β2受体时支气管平滑肌舒张异丙肾上腺素·临床应用治疗严重的心动过缓、传导阻滞和其他传导异常。支气管哮喘。异丙肾上腺素·副作用和注意事项增加心肌氧耗，加重心肌缺血引起心律失常久用耐药（受体下调）⑥缩宫素(oxytocin)与子宫平滑肌的缩宫素受体结合，直接兴奋子宫平滑肌，加强其收缩。小剂量缩宫素加强宫底肌肉的节律性收缩。大剂量可导致强直性收缩，还能短暂地松弛血管平滑肌，引起血压下降。缩宫素·副作用和注意事项静脉应用缩宫素时，药物首先进入肺循环收缩肺毛细血管，特别是肺小血管的强烈收缩，导致V/Q比例失调，全麻时表现为SPO2下降。此外缩宫素能使血管扩张，收缩压、舒张压均降低，反射地引起心动过速。⑦间羟胺(Metaraminat)直接兴奋α受体，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。间羟胺·临床应用1.升压作用弱而持久2.对心律影响较小，交少引起心律失常①硝普钠②硝酸甘油③酚妥拉明舒张收缩药物①硝酸甘油(Nitroglycerin)直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前负荷。对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，除了降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能。硝酸甘油·临床应用左心衰竭（尤其是急性心梗所致）急性心梗伴严重的心绞痛②硝普钠(SodiumNitroprusside)由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及加强静脉贮血硝普钠·临床应用各种高血压危象或急症急性左心衰（配合强心药物）间羟胺·副作用和注意事项长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭。低血压。氰化物中毒。血管收缩药应用指征休克时血压急剧下降，应用血管收缩药以维持生命器官的灌注。由于微血管舒缩功能丧失，导致外周循环衰竭引起血压下降，如过敏性休克、药物中毒和麻醉引起的低血压等。已使用过相当量的血管扩张药，病人的休克症状不见改善或加重，血压仍然偏低，可考虑使用小剂量血管收缩药心源性休克，使用血管收缩药可增加心肌收缩力和改善冠脉血流。目前临床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血压不见回升时，应选用去甲肾上腺素为好。与血管扩张药联合用药血管扩张药应用指征当休克表现为血管收缩占优势时，临床表现有面色苍白、发绀、四肢寒冷和潮湿、脉压窄小、脉搏细速无力、少尿或无尿等补充血容后中心静脉压已恢复或超过正常，而休克仍不见好转时。使用血管收缩药后，血压已达到预期水平而末梢循环仍不见改善时，可适当加用血管扩张药。难治性休克导致多器官衰竭时，需用血管扩张药改善微循环。心脏后负荷增高（体、肺循环阻力高）并由此引起左、右心室充盈压高。与缩血管药物联用。注意事项保证血容量+血管活性药。监测血流动力学。血压的显著升高是以增加心脏作功为代价。尽量使用大静脉给药，缓慢过渡。密切观察尿量。