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专业内涵为根本的护理质量管理改革2018年6月天津主要内容护理内涵概述护理质量管理改革实践与成效未来的期待护理•Siviter,2004:在提供保健服务时利用临床判断帮助患者改善、维持或回复健康，应对健康问题，实践最佳生活质量，不论患何种疾病，直到死亡。ANA：“护理是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应。”——19802018/5/30护理的定位马晓伟主任在2010全国护理工作会提出：护理工作要“贴近患者、贴近临床、贴近社会”三贴近目标。护理活动表现评估判断定义问题采取措施执行医生医嘱护理活动健康状态病人体验医疗成本始于病人（人）终于病人护理的本质：让(病人）人安全、健康、有质量评估观察护理措施健康教育独立性功能合作性功能依赖性功能专业配合团队合作医嘱执行护理医疗护理活动表现护理与影响——与患者安全、质量的研究atthew[1]等：564家医院中，护士执业环境良好者一月内患者死亡率、抢救失败率比差者分别低14%、12%Tracy[2]等：宾夕法尼亚创伤研究数据库中73,830名患者，执业环境良好的医院患者死亡率比差者低20%Aiken[3]等：宾夕法尼亚168所医院中，护士执业环境差者，比执业环境好者（护士配备充足、大多数受过高等教育），手术死亡率高出60%Lake[4]等：从NDNQI国家数据库中选取636家医院进行横断面研究，执业环境良好的医院患者跌倒率比差者低5%1.McHugh,M.,etal.,LowermortalityinMagnethospitals.JNursAdm,2013.43(10Suppl2.Evans,T.,etal.,Magnethospitalsareamagnetforhighersurvivalratesatadulttraumacenters.JournalofTraumaandAcuteCareSurgery,2014.77(1）3.Aiken,L.H.,etal.,Effectsofhospitalcareenvironmentonpatientmortalityandnurseoutcomes.JNursAdm,2009.39(7-8Suppl)4.Lake,E.T.,etal.,Patientfalls:AssociationwithhospitalMagnetstatusandnursingunitstaffing.ResearchinNursing&Health,2010.33(5)护理与影响护士执业环境得分越高，护理结局会越好。具体而言，执业环境得分每提高1%，呼吸机相关性肺炎发生率就会降低0.8%。较高的离职率与不良事件的发生率呈正相关。离职率的绝对值每增加1%，压疮、跌倒升高5.3%，7.2%资料来源：2016年国家护理质量数据库护理质量管理改革实践与成效国际通常做法：通过对一些护理敏感性质量指标的测量，来判断质量问题，并通过分析和解剖问题而确定影响质量的真正原因，启动整个系统改善质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。——《医疗质量管理办法核心要素：现代科学方法、按照规律、依据法律，持续改进医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。核心要素要求：统一指标、监测收集、分析反馈、指导改善护理质量管理改革实践与成效•….theaimofleadershipsisnotmerelytofindandrecordfailuresofmen,buttoremovethecausesoffailure;tohelppeopletodoabearerjobwithlesseffort•领导的目的不仅仅是发现和记录人的失败，还要消除失败的原因；帮助人们用更少的努力做得更好.•2018/5/30护理质控管理的定位和抓手管理要求科学化和精细化——依据规律改善质量的起点是对质量的“测量”，没有监测，就没有改善；质量监测——需要借助“指标”作为测量工具；质量管理目的在改善，重在系统改善，而不是仅仅针对个人行为的监测；质量管理要关注成本效益护理质量管理改革实践与成效质管新主张全国质量及体系基本概述医疗质量控制体系组织体系诊疗规范体系质控指标体系质控标准系统监测、预警、评审体系•2018/5/30卫生计生委行政部门事业单位各级质控中心行业组织或第三方医疗质量管理办法2016年11月执行全国护理事业发展十三五规划2016—2020年1.全国统一质控指标/关键指标2.收集/监测3.分析并反馈4.指导临床持续改善花太多时间和人力进行全面综合的检查上但质控指标不一致，收集很多，但难以分析；已有的指标，繁多，不是指标，因为没有定义，公式，收集信息等通用，难以同质化比较单纯比较率和分数，甚至出现误导反馈形式单一，常常以以处罚为主现有的很多的指标并没有反应护理对病人效果的关键影响，敏感性不敢，价值有限系统分析难以实现，数据来源不规范护理质量管理改革实践与成效我们的质管的现状质管的现状与制度要求之间存在不平衡、不一致，是亟待需要改变的短板。质量及体系基本概述质量什么是护理质量都是什么组成的如何衡量质量（统一工具）如何达成最好的质量•2018/5/30管理体系组织制度标准反馈优良的执业环境（测量工具—问卷）引爆性动作护理质量管理改革实践与成效2018/5/30护理质量管理改革实践与成效敏感性（sensitive）：与患者健康结局密切相关•护理工作&患者结局（Nightingale，1850s）护理敏感质量指标（nursing-sensitivequalityindicator）•护理管理和临床实务中与患者结局密切相关的关键节点•可以测量聚焦什么护理敏感指标护理资源配置人力、组合等护理的落点病人（人）病人感受不良事件身体功能恢复医院感染后续状况转化为护理服务的过程关键节点上选定指标依据护理工作的定位——病人（人）护理质量管理改革实践与成效出发点护理病人结构指标6个•床护比•护患比•每住院患者24小时平均护理时数•不同级别护士配置•护士自愿离职率•护士执业环境测评过程指标1个•住院患者身体约束率结果指标6个•院内压疮发生率•插管患者非计划性拔管发生率•住院患者跌倒发生率•导管相关尿路感染发生率•中心导管相关血流感染发生率•呼吸机相关性肺炎发生率护理敏感指标集（成效）•18护理质量管理改革实践与成效国家卫计委护理中心主导开发目的•构建适合我国国情和文化特点的《护士执业环境测评量表》•准确评估我国护士执业环境现况•促进我国护士执业环境的改善，构建健康的护士执业环境过程：预调查修改专家审阅全国调查统计分析文献阅读形成初稿三个循环量表性能分析条目语言调整维度分析调整条目删除护士执业环境测评量表的开发2015年2016年2017年护理质量管理改革实践与成效2018/5/30来自院长的表扬护理质量管理改革实践与成效成效——建立国家平台NDNQIndicator指标监测PDCAQualityImprovement质量提升国家护理质量数据平台年底上线测试改版升级平台概况•平台公告•平台概况数据填报•填报管理•填报数据•数据分析护士执业环境测评问卷•填报•分析分析报告•分析报表•改善成果填报13个指标相关的变量国家护理质量数据平台/管理员填报数据填报管理国家护理质量数据平台—管理层级执业护士执业环境测评科室管理员统计数据医院管理员填报、管理、查看、下载省质控中心管理员审核、管理、查看、下载国家平台管理员抽核、修改、冻结、开启问卷操作流程图国家护理质量数据平台填报指标数据统计分析用户名+密码指标数据分析问卷数据分析分析报告填写问卷提交护士执业环境测评问卷医院管理员执业护士合成问卷二维码综合ICU科室管理员用户名+密码国家护理质量数据平台—医院管理员界面功能数据填报、管理和分析及反馈同质化信息定义护理质量管理改革实践与成效数据平台收集的全国30个省、直辖市、自治区（不包括西藏与港澳台数据）772家三级甲等综合医院的上报的护理敏感质量指标原始数据集其中有效数据：2014年644家，2015年655家提供了有效数据764家三级甲等综合医院344,487名护士填写的护士执业环境测评问卷0~1010~2020~3030~4040+陕西26安徽22北京32重庆25福建16甘肃12广东64广西20贵州15海南7河北28黑龙江21河南26湖北31湖南18江苏26江西17吉林12辽宁46内蒙古14宁夏3青海3山东40上海18山西15四川33天津12新疆18西藏0云南17浙江21台湾0香港0澳门0钓鱼岛护理质量管理改革实践与成效收集质量数据护理质量管理改革实践与成效0~55~1010~1515~2020+陕西11安徽6北京20重庆19福建13甘肃3广东46广西28贵州14海南5河北23黑龙江14河南57湖北25湖南20江苏15江西50吉林29辽宁19内蒙古8宁夏3青海6山东72上海12山西14四川24天津7新疆12西藏0云南11浙江16台湾0香港0澳门0钓鱼岛护理质量管理改革实践与成效•2018/5/30护患比1320家医院分析与反馈护理质量管理改革实践与成效工作年限80.476.773.772.374.480.177.174.773.374.968707274767880821年1≤y2年2≤y5年5≤y10年≥10年执业环境总评价得分36个条目均分分析反馈护理质量管理改革实践与成效学历75.2274.8673.7278.3575.6275.6374.4878.18717273747576777879中专大专本科硕士及以上执业环境总评价得分36个条目均分分析反馈护理质量管理改革实践与成效以大数据为基础的分析报告护理质量管理改革实践与成效地区地区医院医院医院医院医院医院医疗机构其他机构省域国家信息流省域医院可以自我“定位”，自我进行横向和纵向分析用“数据指导改善”替代“经验管理”•以开放的心态吸取经验•以积极的态度提升短板护理质量管理改革实践与成效发现标杆自身比较区域比较国家比较国际比较确定位置•2018/5/30语言可以不一样，但都能懂克利夫兰的做法•2014年克利夫兰心脏和心血管外科专科质量报告中关于心脏移植手术的统计。•报告了2010年至2014年间克利夫兰诊所完成的心脏移植手术数量，还报告了术后一年和三年的生存率。2018/5/302014年克利夫兰诊所总部的国际患者构成，其中来自中东地区的患者是最多的，占到了40%护理质量管理改革实践与成效•是服务，是提醒、是帮助！•动态•连续•2018/5/30回到质管的初心护理术语的框架体系没有建立—护理程序的工作路径以此为依据的护理信息系统设计呈碎片化，已有的大量的信息数据多为以执行医嘱为主，难以获取护理措施干预的效果。非结构化的记录，导致用词各一，信息无法统计和分析。护理信息化程度差距明显存在的问题同质化护理基础改进策略同质化护理—统一标准/规范营造质量文化促进护理信息化挖掘质控价值，引导护理三贴近继续完善平台推动管控工具的应用重要的表达“护理一线的质量：健康的未来”——2015年ANA护理质量大会主题释放了两个主要的内容：1.临床一线的关键是质量2.健康的未来就是质量2018/5/30护士是未来健康的决定者，因为质量都在护士的手里；因为：1.护士最大的患者照护群体；2.护士一个重要