2010针灸科常见病及优势病种的诊疗方案

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1项痹病中医诊疗方案(2010年)一、中西医病名中医病名:项痹病(TCD编码:BGS000)西医病名:颈椎病(ICD-10编码:M47.221)二、诊断(一)疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。1.有慢性劳损或外伤史,或有颈椎先天畸型,颈椎退行性变。2.多发于40岁以上中年人,长期低头工作,成习惯于长时间看电视、录像者,往往呈慢性发病(近年有年轻化趋势)。3.颈、肩、背疼痛,头痛头晕,颈部板硬,上肢麻木。4.颈部活动受限,病变颈椎棘突,患侧肩胛骨内上角常有压痛,可摸到条索状硬结,可有上肢肌力减弱或肌肉萎缩,臂丛牵拉实验阳性,压顶试验阳性。5.X线片正位显示气构椎关节增生,张口位可有齿状突偏歪,侧位摄片显示颈椎曲度变直,反弓,椎间隙变窄,有骨质增生或韧带钙化,斜片可见椎间孔变小,CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。(二)证候诊断:1.风寒痹阻型:颈痛伴上肢放射痛,颈后伸时加重,受压神经根皮肤节段分布感觉减弱,腱反射异常,肌肉萎缩,肌力减退,颈活动受限,牵拉试验及压顶实验阳性,颈椎X片示椎体增生,构椎关节增生明显,椎间隙变窄,椎间孔变小,CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。2.血瘀气滞型:枕颈部疼痛,颈活动受限,颈肌僵硬,有相应压痛点,X线摄片,示颈椎生理弧度,在病变阶段改变。舌质2暗,脉弦。3.痰湿阻络型:早期下肢发紧,行走不稳,如履沙滩,晚期成四肢瘫痪,二便失禁或尿潴留,受压脊髓节段以下感觉障碍,肌胀力增高,反射亢进,椎体束征阳性。X线片示椎间隙狭窄,椎体后缘增生较严重,并突入椎管。CT、MRI检查示椎管变窄,椎体后缘增生物或椎间盘彭出,压迫脊髓。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。4.肝肾不足型:头痛、眩晕、耳鸣耳聋,视物不清,有体位性猝倒,颈椎侧弯后伸时症状加重,X线片示横突间距变小,钩椎关节增生,CT检查可显示左右横突孔大小不对称,一侧相对狭窄,椎动脉造影见椎动脉迂曲,变细或完全梗阻。舌红少苔,脉弦。5.气血不足型:眼睑无力,视物模糊,瞳孔扩大,眼窝胀痛,流泪,头痛,头晕,枕颈痛,心动过速或过缓,心前驱痛,血压增高,四肢发凉或手指发红发热,一侧肢体多汗或少汗。X线摄片,上钩椎增生,椎间孔变窄,颈椎生理弧度改变或有不同程度错位,椎动脉造影有受压现象。舌淡苔少,脉细弱。三、治疗方案治疗颈椎病的方法很多,可根据类型、病情轻重、病期长短以及患者的健康状况选择。1.枕颌带牵引治疗:缓解肌肉痉挛,扩大椎间隙,通畅气血,缓解症状。牵引重量和时间长短可根据患者情况灵活掌握。2.手法治疗:按摩、整脊。3.药物治疗:(1)风寒痹阻证治法:祛风散寒,祛湿通络。方药:羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。(2)血瘀气滞证3治法:行气活血,通络止痛方药:桃红四物汤加减。熟地、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。(3)痰湿阻络证治法:祛湿化痰,通络止痛方药:半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、半夏、甘草等。(4)肝肾亏虚证治法:补益肝肾,通络止痛方药:肾气丸加减。熟地、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子(先煎)等。(5)气血亏虚证治法:益气温经,和血通痹方药:黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。4.针灸治疗:阿是穴、风池、肩中、肩俞、合谷、颈痛点。5.手术治疗:对反复发作、症状严重、经长期非手术治疗无效者,可考虑手术治疗。可行颈椎前路髓核摘除植骨术,或行后路椎板成型术。6.其他治疗:可行穴位封闭治疗;或肌肉注射维生素B1100mg、维生素B12250mg,每日一次;或用垫敷散及理疗等。四、难点分析:颈椎病临床症状复杂多样,很难诊断为某一单纯类型,即使诊断明确,往往因个体素质、生活、工作环境的不同而治疗方法各异,且易反复发作。如何针对病因及早预防,以及如何改变颈椎的内外、生物力学平衡及内外环境的平衡和愈后调护是根治颈椎病的关键,相关理论和治疗方法有待于进一步探索。五、疗效评价1.评价标准4临床控制:治疗后症状体征消失,颈椎活动正常,治疗后症状积分0-1分,疗效指数>90%。显效:治疗后症状体征基本消失,颈椎活动基本正常,能参加正常活动和工作,疗效指数>70%,≤90%。有效:治疗后症状体征有所改善,颈椎活动基本正常,参加正常活动和工作能力改善,疗效指数>30%,≤70%。无效:治疗后症状体征与治疗前无明显改善,疗效指数≤30%。﹡疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%2.评价方法颈椎病疗效评分表总分46分临床表现记分临床症状、体征分级颈部疼痛0分:无疼痛2分:轻度疼痛4分:中度疼痛6分:重度疼痛肩背疼痛0分:无疼痛2分:轻度疼痛4分:中度疼痛6分:重度疼痛上肢疼痛0分:无疼痛2分:轻度疼痛4分:中度疼痛6分:重度疼痛上肢麻木0分:无麻木2分:偶有麻木,很快缓解4分:麻木间断,多在睡眠或晨起出现,能缓解6分:感觉麻木,持续不减,不缓解颈肩压痛0分:无压痛2分:压痛轻,用力按压才感觉痛4分:压痛明显,稍有按压即感痛甚颈部活动0分:正常2分:偶有颈部僵硬,仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者4分:颈部僵硬,屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者椎间孔挤压试验0分:正常2分:神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者4分:有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者感觉障碍0分:无肢体感觉异常者2分:有肢体感觉异常者上肢肌力0分:肌力5级2分:肌力3-4级4分:肌力0-2级肌腱反射0分:正常2分:腱反射减弱4分:腱反射消失5腰痛病中医诊疗方案(2010年)一、中西医诊断中医病名:腰痛病(TCD编码:BNS150)西医病名:腰椎间盘突出症(ICD-10编码:M51.202)二、诊断(一)疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。1.腰痛,坐骨神经痛。一般先腰痛后腿痛,咳嗽,喷嚏或用力大便时腰腿痛加重,弯腰活动受限,下蹲困难,甚者生活不能自理。2.多数患者左L4-5及L5-S1之间及其偏旁1-2cm处有深压痛,与下肢远端放射痛。在居髎、环跳、委中、阳陵泉、绝骨穴处有不同程度的压痛。3.直腿抬高试验与加强试验阳性,严重者仅抬高15-30°。4.腰3-4椎间盘突出可引起同侧膝腱反射减弱或消失,腰与骶,椎间盘突出则同侧跟腱反射减弱或消失。5.患侧母趾背伸力或蹠屈力减弱或消失。6.腰椎X线摄片检查目的在于排除其他疾病,如肿瘤、结核、骨折等,并有利于发现本病的线索,如椎间隙变窄,前窄后宽,生理曲度减少或消失。腰椎CT扫描可明确腰椎间盘突出的程度。(二)证候诊断1.血瘀气滞证:近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部僵硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩或脉弦。2.寒湿痹阻证:腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,舌质6胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。3.湿热痹阻证:腰筋腿痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,苔黄腻,脉濡数或滑数。4.肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久,反复发作,乏力、不耐劳,劳则加重,卧则减轻,包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见:心烦失眠,口苦咽干,舌红少津,脉弦细而数。阳虚证症见:四肢不温,形寒畏冷,筋脉拘挛,舌质淡胖,脉沉细无力等症。三、治疗方案活血止痛,疏经络,滋补肝肾,祛寒止痛。1.刺络法:分别于疼痛则太阳经,太阳经所过之处的阿是穴或压痛点,委中、大肠俞、承山等部位选2-4穴刺络拨罐,出血3-5ml,留罐时间5-10分钟,1周2次,4次一疗程。2.针刺疗法:取穴:大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、风市、飞扬、昆仑、承山、肾虚加、肾俞、太溪、血瘀者加刺血海膈俞,风寒者加刺风池。肾俞用补法:余穴平补平泻,加电针10-15分钟,留针20分钟。3.艾针疗祛:每次取疼痛2-4个穴位,针后加以1付艾柱,置针柄上灸之,燃尽为度。4.手法整脊治疗:揉法、滚法、拿法、捏法、腰椎斜板法、腰椎后伸板法、抖拉法、板腿压腰法、推法擦法、大整脊法日一次,1周1疗程。5.辨证用药(1)血瘀气滞证治法:行气活血,祛瘀止痛方药:身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。(2)寒湿痹阻证治法:温经散寒,祛湿通络方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、7当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。(3)湿热痹阻证治法:清利湿热,通络止痛方药:大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。(4)肝肾亏虚证治法:补益肝肾,通络止痛阳虚证方药:右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证方药:虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。6.辩证选择口服中成药辨证分型,体现本院中医科研成果特色,根据患者症候选在以下中成药。腰腿疼胶囊:口服,一次3~5粒,一日3次。伤科Ⅱ号:口服,一次3~5粒,一日3次。伤科Ⅲ号:口服,一次3~5粒,一日3次。麝香接骨胶囊:口服,一次3~5粒,一日3次。伸筋胶囊:口服,一次3~5粒,一日3次。活血胶囊:口服,一次3~5粒,一日3次。独活壮骨胶囊:口服,一次5~6粒,一日3次。7.中药辩证外治中药离子导入:根据不同的辩证分型,将煎煮好的中药汤剂,用离子导入的方式,深透入腰部。每日一次,每次15-20分钟。中药贴敷:急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药;缓解期及康复期用狗皮膏及其他温经通络的膏药。每日一贴。8中药熏洗:根据不同的辩证分型,将煎煮好的中药汤剂,先以热气熏蒸患处,待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次,每次15-20分钟。四、难点分析:腰腿痛一证,内感外伤皆可产生,其病理变化,常表现出以肾虚为本,感受外邪,跌仆闪挫为标的特点,腰腿疼一般病程较久,虚实夹杂,缠绵难愈,反复发作,如何诊断明确,针对病因治疗是关键。本人认为腰腿痛根本病因是腰脊内外平衡失调,椎内容积变小,如何用整脊手法改变脊柱的内外生物力学平稳和内外环境平衡,增大椎管内容积是治愈本病的根本节点,有待于进一步探索。五、疗效评价(一)评价标准参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价,治疗改善率=[(治疗后评分—治疗前评分)÷(满分29—治疗前评分)]×100%。临床控制:改善率≥75%;腰腿痛及相关症状消失,直腿抬高实验阴性,恢复正常工作。显效:腰腿痛及相关症状基本消失,直腿抬高实验阴性,基本恢复正常工作;改善率≥50且<75%;有效:腰腿痛及相关症状减轻,直腿抬高实验可疑阳性,部分恢复工作,但停药后又复发;改善率≥25且<50%;无效:腰腿痛及相关症状体征无改善,直腿抬高实验阳性,或者加重,改善率<25%。(二)评价方法(见附件)9评分项目评分结果下腰痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0步态1正常32尽管出现疼痛、麻木或者无力,仍能行走超过500米23由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过500米14由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过100米0直腿抬高实验1阴性2230-70度13小于30度0感觉障碍1无22轻度障碍(非主观)13明显障碍0运动障碍1正常(肌力5级)22轻度力弱(肌力4级)13明显力弱(肌力0-3级)0膀胱功能1正常02轻度排尿困难-33严重排尿困难(尿失禁或者尿潴留)-6项目严重受限中等受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0124弯腰0125坐(约1小时)0126举或拿物0127行走012总分

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