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第十七章吴女士，24岁，右上腹持续隐痛2h，伴发热，咳嗽气促，食欲差，腹软，无明确压痛点，应先哪科就诊？A、儿科B、内科C、外科D、妇科E、传染科外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害甚至死亡。学习目标本章重点是各种外科急腹症的护理评估。难点是不同器官、不同性质急腹症的鉴别。学习中要结合以前各章节的内容进行横向比较，找出其鉴别和护理要点。一、外科急腹症的常见原因1.腹腔内脏器急性炎症如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。2.胃肠急性穿孔如胃、十二指肠溃疡穿孔、小肠穿孔。3.空腔脏器梗阻或扩张如胆结石、胆道蛔虫症、肠梗阻、泌尿道结石等。4.腹腔脏器破裂或扭转5.腹腔内血管病变如肠系膜动脉栓塞、脾栓塞等。如急性肝破裂、脾破裂、肠扭转等。二、腹痛的部位及范围1.腹痛开始的部位或最显著的部位一般就是病变器官的部位，且范围越大提示病情越重。但是某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位即转移性腹痛，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。腹脐阑尾炎的转移性右下腹疼痛2.腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。如胃、十二指肠溃疡穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。3.腹痛的同时其他部位也发生疼痛即牵涉痛。是某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位。如胆囊炎、胆石症常表现有右肩或右肩胛下角处疼痛。急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛。肾、输尿管结石向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。4.外伤后腹痛，外力作用处或腹壁擦伤处可能就是损伤脏器所在处。三、腹痛的性质持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致；溃疡病穿孔可引起化学性腹膜炎而呈刀割样锐痛；当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其腹痛特征常是持续性疼痛，阵发性加剧。阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。一般情况下，不同的疾病其腹痛程度可有差异，如炎症性刺激其腹痛较轻；梗阻性疾病的绞痛剧烈，辗转不安；绞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化学性腹膜炎的腹痛剧烈甚至休克。多数疾病的腹痛与病情呈正相关，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化的征兆。不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛表现不很明显。四、腹痛的程度五、腹痛的伴随症状1.呕吐2.腹胀3.大便4.其他腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而有较轻的反射性呕吐；机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁；高位肠梗阻可吐出多量胆汁；粪臭样呕吐物提示低位肠梗阻；血性或咖啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情况。腹胀逐渐加重，应考虑低位性肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生了麻痹性肠梗阻。肛门停止排便排气，是肠梗阻典型症状之一；腹腔脏器炎症疾病伴有大便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓肿形成；果酱样血便或粘液血便是肠套叠等肠管绞窄的特征。①发热：腹痛后发热，表示有继发感染。②黄疸：可能系肝胆疾患或继发肝胆病变。③血尿：应考虑泌尿系损伤、结石等疾病。六、腹部体征1.注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。2.腹部压痛处常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度，弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。触及腹部包块时，注意部位、大小、形状、质地、活动度等，并结合其他表现或检查以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。3.胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊音；膈下感染于季肋区叩痛明显。4.肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音减弱或消失。5.直肠指检是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有波动感；指套染有血性粘液应考虑肠管绞窄等。七、各科急腹症的鉴别内科急腹症特点肺炎、胸膜炎、心肌梗死可致上腹牵涉痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症等可致痉挛性腹痛。特点①常伴有发热、咳嗽、胸闷、气促、心律失常、呕吐、腹泻等症状。一般先发热或先呕吐后才腹痛，或呕吐腹痛同时发生；②腹痛或压痛部位不固定，程度较轻。无明显腹肌紧张；③查体或化验、X线、心电图等检查可明确疾病诊断。妇科急腹症特点①以腹部或盆腔内疼痛为主；②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则,如育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期可发生黄体破裂出血；月经周期后延且本次血量少时，可能有异位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有发热、白带多。卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，突发剧痛。③妇科检查可明确疾病诊断。外科急腹症特点①一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状；②腹痛或压痛部位较固定，程度重；③常可出现腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。穿孔性病变八、病理变化的比较炎症性病变出血性病变梗阻性病变绞窄性病变炎症性病变1.一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性。2.体温升高，血白细胞及中性粒细胞增多。3.有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张。根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断。穿孔性病变1.腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛。2.迅速出现腹膜刺激征，易波及全腹，但病变处显著。3.可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体。4.可有移动性浊音，肠鸣音消失。了解病史，选择腹穿等检查有助于疾病诊断。出血性病变1.多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血等。2.以失血表现为主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征。3.腹腔大量积血可叩出移动性浊音。4.腹穿抽出不凝固血液。必要时腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查有助于疾病诊断。梗阻性病变1.起病较急，以阵发性绞痛为著。2.初期多无腹膜刺激征。3.结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计。绞窄性病变1.病变发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加剧或持续性剧痛。2.易出现腹膜刺激征或发生休克。3.可有粘液血便或腹部局限性固定浊音区等特征性表现。4.根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确疾病诊断。外科急腹症多需急症手术治疗，其具体内容及护理措施参见各个疾病的相关内容。腹腔出现移动性浊音提示腹腔积血达A、200ml以上B、300ml以上C、500ml以上D、800ml以上E、1000ml以上陈先生，36岁。十年溃疡病史，突发上腹刀割样疼痛3h后入院。查体：病人蜷曲卧位，腹式呼吸减弱，板状腹，有移动性浊音。血压80/50mmHg，脉搏110次、分。X线检查见膈下有游离气体。1.该病人病变属于A、炎症性病变B、梗阻性病变C、绞窄性病变D、内脏穿孔性病变E、出血性病变对该病人护理措施不包括A、输液使用抗生素B、注意腹部症状体征C、胃肠减压D、肌肉内注射哌替啶缓解疼痛E、做好必要的术前准备1.如何评估和判断腹痛是由外科、内科或妇科疾病引起的？2.不同病变性质的急腹症其评估要点有哪些？