最新分化型甲状腺癌临床指南解读

Head&Neck1分化型甲状腺癌临床指南解读总医院中西医结合外科2一、分化型甲状腺癌概述3分类4发病率据美国国家癌症数据库1985年~1995年间统计的数据：80%11%3%6%乳头状癌滤泡状癌嗜酸性细胞癌髓样和未分化510年生存率9385760102030405060708090100乳头状癌滤泡状癌嗜酸性细胞癌10年生存率%6诊疗现状甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。重视甲状腺结节的诊断和随访，以利于早期发现。超声检查和FNA是最主要的诊断方法。手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显。复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。还有许多问题存在疑问和争议。782010年NCCN指南更新要点修订了甲状腺结节的评估方法和步骤对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能仅依据FNA诊断。指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学工具，但良性病变却没有显著特征。增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。增加了专门的TSH抑制治疗指南页面由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变得保守，要根据风险分级确定。另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙(1200mg/天）和维生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。92010年NCCN指南更新要点对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充如索拉非尼(Nexavar®,Bayer)和舒尼替尼(Sutent®,Pfizer,Inc.)等，可能对转移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。10二、甲状腺结节评估11基本原则基本原则：小于1cm的结节很少被证实为恶性，一般无需评估。除非结节的超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等。一般只对＞1-1.5cm的结节进行评估，因其有较强的恶变潜能。12恶性可能病史提示恶性可能的特殊病史：年龄＜15岁；男性患者；结节直径﹥4cm；头颈部放射线照射史；某些甲状腺癌相关病史（嗜铬细胞瘤、多发内分泌不典型增生2型综合征（MEN2）、家族性肠息肉病、Carney综合征、Werner综合征等）；B超发现中心多血管、微钙化和边界不规则；18PDG-PET扫描阳性结节；13恶性可能病史提示高度恶性可能的病史结节固定；结节快速增大；结节与周围组织粘连；甲状腺癌家族史声嘶或声带麻痹；结节同侧颈部淋巴结肿大；入侵颈内器官引起症状。14实验室和影像学检查促甲状腺激素（TSH）检测甲状腺结节＞1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时，应该首先检查TSH。•如果TSH低下，需要做放射碘扫描，热结节恶变率很低，无需FNA评估。而冷结节需行FNA。•如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行FNA评估，血浆高TSH水平与分化型甲状腺癌相关。1516实验室和影像学检查细胞针吸活检（FNA）TSH正常的患者，对结节或可疑淋巴结进行FNA被指南推荐为首选诊断方法，排在任何图像检查进行之前。17实验室和影像学检查颈部B超已知或可疑结节均建议行颈部B超检查。18实验室和影像学检查Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感。血清降钙素检测指南不支持也不反对19乳头状癌的外科治疗20手术范围的争论甲状腺切除范围争论主要集中在对预后影响权重。大多NCCN数学者建议术前明确为甲状腺癌的病人，采取甲状腺全切。因为证实这样可以提高无病生存率。有些学者基于AMES或TNM分期认为低风险的病人肿瘤相关死亡率低，而扩大切除范围相关的并发症明显增多。•术后并发症是喉返神经受损和甲旁低。•全甲状腺切除术永久性喉返神经和甲旁低发生率分别为3%和2.6%，次全切为1.9%和0.2%。212010NCCN手术治疗指南指南建议术前确诊的乳头状甲状腺癌患者初治应该行甲状腺全切。•如果伴有颈部淋巴结转移患者，应行中央区颈部淋巴结清扫（Ⅵ区）。•如果活检已证实有侧方淋巴结转移者，应行侧颈淋巴结清扫（II-IV区，可不做V区清扫,保留副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌）。•如果淋巴结阴性，可以考虑预防性中央区颈清，但并不是所有病例均要求。年龄在15~45岁间、无头颈部放射史、无远处转移、无淋巴结转移、未突破甲状腺被膜、肿瘤小于4cm、无浸润病变的低风险患者，也可行腺叶加峡部切除。22颈部淋巴结分区第I区(levelI)包括颏下区及颌下区淋巴结。第II区(levelII)为颈内静脉淋巴结上组,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘,为该肌所覆盖。第III区(levelIII)为颈内静脉淋巴结中组,从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与II区同。第IV区(levelIV)为颈内静脉淋巴结下组,从肩胛肌到锁骨上。前后界与II区同。第V区(levelV)为枕后三角区或称副神经链淋巴结,包括锁骨上淋巴结,后界为斜方肌,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨。第VI区(levelVI)为内脏周围淋巴结,或称前区,包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。23颈部淋巴结清扫术分类按手术适应证划分：选择性颈清扫术(ElectiveNeckDissection)这是指患者中尚没有临床可确证的淋巴结转移,但需要根据某些具体情况进行颈部手术者。治疗性颈清扫术(TherapeutiNeckDissection)这一手术是针对患者颈部已有肿大淋巴结转移。24颈部淋巴结清扫术分类按手术切除组织来划分：全颈清扫术(ComprehensiveNeckDissection)。根据淋巴结解剖部位,切除颈部胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等,连同这一解剖范围内的淋巴结(通常为颈内静脉淋巴结,上、中、下组,颈后三角淋巴结,锁骨上淋巴结)全部切除。改良性颈清扫术(ModifiedNeckDissection)。在这一手术中,保留胸锁乳突肌、保留颈内静脉、保留副神经,即为三保留手术。有的学者还主张保留颈丛神经。25颈部淋巴结清扫术分类按手术切除的区域(范围)来划分：根治性颈清扫术(RadicalNeckDissection)清扫Ⅰ～Ⅴ区。分区性颈清扫术(SelectiveNeckDissection)可分为:肩胛舌骨肌上清扫术(Ⅰ～Ⅲ区,或Ⅱ,Ⅲ区);侧颈清扫(Ⅱ～Ⅳ区);中央区清扫术(Ⅵ区);后侧颈清扫术(Ⅱ～Ⅳ区);上颈清扫术(Ⅱ区)。扩大颈清扫术(ExtendedRadialNeckDissection)手术超出原有颈清扫范围,包括常规不清扫的淋巴结,如纵隔淋巴结,或其他软组织如椎旁肌肉或颈总动脉切除等。262010NCCN手术治疗指南对于术前初诊为良性病变行腺叶切除术，但术后病理确诊为乳头状甲状腺癌的患者•肿块4cm，切缘阳性，甲状腺外浸润，多中心起源，颈淋巴结转移的病人行全甲状腺切除。•对于肿块1~4cm之间或有浸润病变的，应行全甲状腺切除术；也可通过检测Tg加Tg抗体进行观察，同时这类病人还需要通过左甲状腺素抑制TSH水平。•肿块直径小于1cm，切缘阴性，对侧没有病变，无淋巴结转移征象，仅行腺叶切除足够，但这些病人需要观察Tg或Tg抗体变化，同时可考虑左甲状腺素抑制TSH水平。27术后TNM分期确定患者的个体预后；指导术后个体化的辅助治疗方案；确定随访的时间和频度，对高危患者进行密集随访；有助于医生之间交流某个患者的信息；评估临床研究中不同患者群体所采用的不同治疗方案。2829术后辅助治疗全身放射碘诊断性扫描:2B级建议。放射碘消融治疗（RAI）：指南推荐全甲状腺切除术后，可疑或经证实甲状腺床阳性，如果没有严重的颈部并发症，推荐RAI治疗。指南不建议对行腺叶切除或腺叶加峡部切除的患者行RAI治疗。放射碘治疗（Radioiodinetreatment）和治疗后扫描辅助外放疗（RT）TSH抑制治疗：全甲状腺切除后，腺叶切除或腺叶加峡部切除的患者指南均建议给用左甲状腺素治疗，剂量一般要求能控制TSH维持在正常稍低的水平。不支持常规化疗。30随访体检、TSH、Tg和Tg抗体检测1次/6-12月，然后如果没有阳性发现1次/年；定期的颈部超声检查；TSH抑制Tg和Tg抗体阴性已行RAI治疗得患者，应测TSH刺激Tg；对T3-4或M1期患者随访的初始阶段、Tg水平异常，或者甲状腺抗体异常，或超声异常患者，考虑应用TSH刺激下放射碘扫描；如果初始阶段有Tg变化、远隔转移或软组织侵犯，建议全身放射碘扫描1次/12月，直到肿瘤病灶对放射碘无反应；对于放射碘扫描阴性而Tg2-5ng/mL考虑其它同位扫描。31复发指南建议复发的病人如果病变局限且可以切除，首选手术切除。如果不能切除，可行辅助治疗（放射碘治疗、外放疗）。32滤泡状癌的外科治疗33诊断FNA对于滤泡状甲状腺癌的诊断没有特异性，而对乳头状甲状腺癌有特异性，这是两种病理类型最主要的不同。最常见的FNA细胞学诊断结果是“滤泡增生”，80%滤泡增生术后病理证实为良性滤泡性甲状腺瘤，而20%被确诊为滤泡性甲状腺癌。34手术治疗FNA诊断为滤泡增生的患者如果术中发现明显的转移、侵犯表现，或者是病人为了避免行第二次手术的风险，行全甲状腺切除术，有颈淋巴结转移者，行颈部淋巴结清扫术。除上述情况，一般行腺叶加峡部切除术。术后病理回报滤泡性甲状腺瘤：观察；术后病理回报低度浸润型滤泡性癌：全甲状腺切除或观察；术后病理回报浸润型滤泡性癌：全甲状腺切除。35术后辅助治疗和随访除放疗不作为滤泡性甲状腺癌术后辅助疗法外，其它术后辅助治疗和随访与乳头状甲状腺癌相同。36嗜酸性细胞癌的外科治疗37诊疗特点嗜酸性细胞癌被认为是滤泡性甲状腺癌变异，但预后更差。治疗与滤泡性甲状腺癌基本相似，除了：•嗜酸性细胞癌更容易发生颈部淋巴结转移，因此有阳性淋巴结的建议治疗性区域淋巴结清扫，阴性淋巴结的也可考虑行预防性中央区淋巴结清扫；•嗜酸性细胞癌术后可行辅助放疗。Head&Neck38