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陕西省高等学校学生及家庭情况调查表学校：学院：专业：年级级学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门该生家庭经济是否困难：经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话区号+号码填表说明：1、本表一律用黑色钢笔或黑色签字笔填写2、学校、院系、专业：填写全称3、院系、专业：如过长，请填写规范简称。4、年级：2009级、2010级、2011级、2012级、2013级5、政治面貌：中共党员、共青团员、中共预备党员、群众6、民族：汉族、满族等；家庭人口数：*人，如3人7、毕业学校：（高中学校）8、孤残、单亲、烈士子女：后面打对号9、详细通讯地址：省+市+区县+村（小区名称）+组+号（如果住址过长可以不写组、号）0、与学生关系：父/母/亲属/其他11、父母工作单位：如实填写，务农和失业请填写本人家庭地址12、年收入（元）：***元，如500元13、健康状况：健康、良好、一般、差14、影响家庭经济状况有关信息：家庭人均年收入一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数。家庭遭受自然灾害情况：如实填写，无请填无。家庭遭受突发意外事件：如实填写，无请填无。：其他，如实填写，无请填无。15、学生家庭所在地乡镇或街道民政部门：该生家庭经济是否贫困：如实填写，不得空缺。经办人签字：如实填写，不得空缺。单位名称：单位全称16、民政部门信息：联系电话（区号+号码）17、民政部门信息，需全部填写属实，不得空缺。18、学生家庭所在地乡镇或街道民政部门公章一律为当地的民政部门公章或者有民政职责的部门公章。19、本表所有空缺均需填写，除家庭成员情况一项。